Toxicita chemoradioterapie a její prevence

V závislosti na objevení vedlejších účinků můžeme toxicitu radioterapie z hlediska faktoru času rozdělit na akutní, která vzniká během léčby a do tří měsíců po léčbě, a chronickou (pozdní), jež se projevuje až v období 3-18 měsíců (late effect) nebo i více let po léčbě (very late effect). Akutní změny jsou reverzibilní - upraví se. Chronické změny jsou však trvalé, ireverzibilní.

Chemoterapie je více odpovědná za zvýšení toxicity u rychle proliferujících tkání (např. kostní dřeň, střeva, gonády), ovšem podílí se i na zvýšení pozdních účinků léčby (kardiotoxicita, neuropatie, duplicitní tumory aj.) Toxicita radioterapie se projevuje v akutní fázi vedlejších projevů kombinované terapie např. reakcí kůže (radiační dermatitida) a sliznic (mukositida - především v dutině ústní, hrtanu a hltanu). Dále se během ozařování v oblasti pánve může projevit akutní zánět močového měchýře (radiační cystitida) či sliznice konečníku (proktitida). Ozáření hrudníku je spojeno s rizikem vzniku zánětu plic - pneumonitida, která se klinicky projevuje jako zápal plic. Ale výsledek léčby často závisí na větším vlivu ionizujícího záření na pomalu proliferující tkáně (např. játra, plíce, ledviny, myokard, CNS) a tím na stupni vzniku chronických ireparabilních změn po ozáření (fibróza plic, myelopatie, nefropatie, deformity růstu u dětí aj.).

Chronická poškození orgánů, zvláště životně důležitých (srdce, plíce, játra, ledviny, střeva, CNS, kostní dřen), jsou důležitým měřítkem bezpečnosti kombinované terapie. Od raných dob radioterapie jsou uváděny empiricky zjištěné toleranční dávky tkání a orgánů vůči záření. Jejich překročení znamená zvýšení rizika vzniku chronických změn po ozáření nad přiměřenou mez 5% (tzn. že při ozařování za standardních podmínek daná dávka záření nezpůsobí více než 5% těžkých komplikací v průběhu pěti let po ozáření - tzv. minimální toleranční dávka TD 5/5).

Obecnými preventivními opatřeními po ukončení radioterapie je doporučení aplikace vitaminu E, betakarotenů a selenu, které snižují riziko vzniku pozdních následků radioterapie.

Kožní reakce

Velmi častým nežádoucím účinkem objevujícím se při zevní radioterapii je kožní reakce. Při kombinované léčbě stoupá četnost i závažnost radiační dermatitidy. Projevuje se vliv cytostatik na zvýšení citlivosti ozařované kůže. Výrazná bývá především při léčbě nádorů řitě, konečníku nebo v oblasti krku. V prevenci dermatitidy je důležité zamezení mechanickému, fyzikálnímu a chemickému dráždění ozařované pokožky a dodržování osobní hygieny. Při dermatitidě lehkého stupně je vhodná aplikace nedráždivých indiferentních mastí (panthenolové, vitaminové, bylinkové apod.), nově se zavádí kůži chránící gel ve formě spreje - Cavilon. V případě deskvamační dermatitidy (olupující se puchýře) jsou doporučovány obklady např. borovou vodou, bylinnými odvary a v případě infekčních komplikací je nutná i antibiotická léčba. Výraznější reakce musí být ošetřovány specializovaně vyškoleným pracovníkem přímo na oddělení radiační onkologie a ty nejtěžší ve spolupráci s kožním oddělením či popáleninovými centry.

Pozdní následky ozařování v oblasti kůže - pigmentace, rozšířené vlásečnice, suchost pokožky, podkožní plošné jizevnaté změny, ztráta ochlupení - nezávisí na stupni akutních kožních změn a jejich vznik je významně ovlivněn individuálními dispozicemi. Nicméně není vhodné 6-12 měs. po ukončení radioterapie ozařovanou pokožku slunit nebo navštěvovat saunu.

Slizniční reakce

Reakce na sliznici v oblasti dutiny ústní vzniká obvykle v třetím týdnu radioterapie, kdy je obvykle o maximální intenzitě. Poté se v dalším průběhu léčby zářením stabilizuje. Projevuje se edémem sliznic, pak bělavými povlaky a vředovitými afekcemi. Prevencí vzniku těžší slizniční reakce je nedráždivá strava, časté popíjení a kloktání bylinných chladivých odvarů (šalvěj, heřmánek aj.) a především zákaz kouření během ozařování. Slizniční reakce těžšího stupně často znemožňuje příjem potravin i tekutin. V těchto případech je nutná infuzní terapie nebo preventivně se před zahájením léčby provede spojka přes břišní stěnu do žaludku (perkutánní epigastrostomie, tzv. PEG), kterou se pacient takřka plnohodnotně vyživuje. Tato spojka se po ukončení radioterapie a zklidnění reakce odstraňuje.

Radioterapie v oblasti hlavy a krku je často spojena s vážným pozdním účinkem - xerostomií, která se projevuje suchostí v dutině ústní. Ta může výrazně ovlivňovat kvalitu života pacienta. Nedostatečná tvorba slin vede k omezenému příjmu potravy, může být spojena s častější tvorbou zubních kazů. Příčinou je snížení tvorby slin v ozářených slinných žlázách. Velmi důležitou součástí léčby zářením je proto snaha chránit slinné žlázy před zářením používáním konformní radioterapie. Ovlivnění xerostomie a mukositidy, zejména během konkomitantní chemoradioterapie, je možné aplikací amifostinu. Amifostin je preparát, který se denně aplikuje v injekční formě pacientovi před ozářením a jeho úkolem je ochrana hlavně sliznic před ionizujícím zářením. Bohužel nelze zatím s určitostí potvrdit, zda tento preparát nechrání paradoxně i nádorové buňky. Tato léčba je ekonomicky značně náročná.

Hematologické komplikace

Při kombinované léčbě zářením a cytostatiky se výrazně zvýší riziko hematologických komplikací, zvl. poklesu leukocytů a posléze i trombocytů. Tím dochází k oslabení obranyschopnosti organismu - k imunosupresi, což je dalším vedlejším účinkem jak záření, tak i chemoterapie. Je známo, že nemocní s nádory mohou být daleko vnímavější na infekci vzhledem k sníženému počtu funkčních leukocytů. Pokles krevních elementů může vyústit v infekční komplikaci, tzv. febrilní neutropenii, která se projevuje teplotami nad 38 st., výrazným poklesem hodnot leukocytů, dále slizničními reakcemi, průjmy a event. i krvácivými projevy na kůži a do sliznic. Při této život ohrožující komplikaci je nutná intenzivní léčba za hospitalizace.

Duplicitní tumory

Možným konečným důsledkem kombinované léčby jsou nejen somatická a genetická poškození, ale i riziko vzniku duplicitních tumorů (sarkomy, leukémie, karcinomy štítné žlázy, kožní nádory aj.), které vznikají na základě předcházející onkologické léčby. Incidence duplicitních nádorů je po kombinované terapii vyšší (very late effect) a nejvíce se projeví v období 15-20 let po léčbě. Kumulativní riziko vzniku duplicitních malignit se u pacientů léčených pro Hodgkinův lymfom udává při aplikaci samostatné radioterapie 1,7% po 10 letech a 5,2% po 20 letech od léčby. Při kombinaci radioterapie a chemoterapie popisuje riziko vzniku duplicitních nádorů po 10 letech stejné, po 20 letech dosahuje 9%.

Přehled všech vedlejších akutních a chronických změn orgánů a tkání při systémově podávané onkologické léčbě, jejich prevence či tlumení nelze v této publikaci uvést pro rozsáhlost tématu a doporučujeme jinou specializovanou literaturu (Adam, Klener, Koutecký, Šlampa, Vorlíček aj.). Informace o nežádoucích účincích naleznete také v kapitole Farmakoterapie.

Informace o stránce