Zhoubné nádory děložního hrdla (čípku)

O onemocnění

Výskyt

Ročně diagnostikujeme v České republice 1 050 až 1100 těchto nádorů. Incidence což je počet nových onemocnění na 100 000 žen za jeden rok se u nás dlouhodobě pohybuje okolo 20. Země EU měly před rozšířením průměr incidence 9,2, po přistoupení bývalých „postkomunistických“ zemí incidence stoupla na 12.8.. Česko, Maďarsko, Polsko a pobaltské republiky mají incidenci dlouhodobě okolo 20/100 000. Lucembursko, Finsko, Francie, Holandsko, Belgie, Anglie dnes mají incidenci hluboko pod 8/100 000. Karcinomy mají téměř vždy přednádorová stadia (tzv. prekancerózy). To jsou buněčné změny, které jsou ohraničeny pouze na vrstvu epitelu a nemají ještě schopnost metastazovat. Dělíme je na změny lehkého stupně (low grade) - LG léze, které ve většině případů sám organizmus ženy dokáže zlikvidovat i bez chirurgického zákroku a tzv. změny vysokého stupně (high grade) HG léze, které lze ošetřit pouze jednoduchým chirurgickým zákrokem.

Obrázek: Vývoj výskytu a úmrtnosti v Česku

Obrázek: Věková distribuce

Projevy nádorového bujení zhoubných nádorů děložního hrdla (symptomatologie)

Přednádorová stadia ani časná stadia karcinomů nemají příznak! Krvácení po styku, nepravidelné krvácení, bolest, zapáchající výtok jsou příznaky pozdní. Děložní hrdlo je snadno přístupné při gynekologickém vyšetření jak pohledu (aspekci), tak i vyšetřovacím metodám, které označujeme jako tzv. prebioptické metody (stěr onkologické cytologie, stěr na přítomnost onkogenních virů, kolposkopie). Prekancerózy a zhoubné nádory děložního hrdla jsou ze všech zhoubných nádorů u žen a mužů pro skríning nejvhodnější.

Rizikové faktory

Řada epidemiologických studií vedla k závěru, že prekancerózy a nádory děložního hrdla můžeme označit jako sexuálně přenosná onemocnění. To podpořily i studie jeptišek, u kterých nebyly prokázány prekancerózy ani spinocelulární karcinomy. Poznatky o patogenezi prekanceróz a invazívních karcinomů z posledních 30 let nám umožnily nový pohled na toto onemocnění. Dnes za nejvýznamnější rizikový faktor považujeme perzistentní (přetrvávající) infekci rizikovým (onkogenním) typem humánního papilomaviru (HPV infekce). Prekancerózy děložního hrdla jsou dnes jednoznačně patogeneticky spojovány s infekcí HPV ve více než 99 %. V dnešní době známe již přes 100 typů tohoto viru. Pro anogenitální oblast má význam více než 20 typů. Pokroky molekulární biologie a objasnění genových sekvencí úseků DNA, které jsou odpovědné za onkogenní potenciál jednotlivých typů, pomohly rozdělit HPV viry na dvě základní skupiny. Skupinu nízkého rizika jež jsou odpovědné za kondylomata (bradavičnaté výrůstky) a viry vysokého rizika – onkogenní typy, které mají schopnost zahájit maligní transformaci, tedy vznik těžšího stupně prekancerózy a následně karcinomu. Nejvíce náchylné k infekci jsou mladé dívky. S infekcí se do 30 let (pokud žena měla 2 a více partnerů) setká 75-80% žen v naší populaci. Většinu těchto infekcí odstraní imunitní systém ženy sám. Pouze u malé části se z této infekce vyvine přednádorový stav a pouze u zlomku změna pokračuje v zhoubný nádor. Kouření, poruchy imunity jsou faktory pomáhající virům přetrvat v epitelu děložního hrdla. Přetrvávání viru v epitelu (v této fázi nemusí být detekovatelné cytologií nebo kolposkopií ještě žádné změny) i po 35 roce života je největším rizikem pro vznik přednádorového stavu a karcinomu.

Diagnostika

Možnosti časné detekce

Základní metodou detekce je odběr cytologie (stěr buněk z povrchu a kanálu hrdla). Pod mikroskopem se provede hodnocení v cytologické laboratoři. Spolehlivost této metody závisí na kvalitním odběru, kvalitní laboratoři. Přesto spolehlivost záchytu závažných změn je dle kvality laboratoře pouze 50-80%. Novou metodou, která zvyšuje spolehlivost záchytu závažných změn je test na přítomnost onkogenních papilomavirů, který má význam provádět až po 30 roce života. Provádí se stejným stěrem jako cytologie. Spojením cytologie a detekce humánního papilomaviru u žen nad 30 let zvyšuje spolehlivost detekce nad 97%.
Cena vyšetření – preventivní gynekologické vyšetření včetně cytologie jsou u nás plně hrazena. Cena detekce onkogenních virů je vyšší než cena cytologie a bude třeba zhodnotit využití spojení obou metod i ekonomicky. Většina programů, založených na cytologii má interval kontrol zdravých žen tři roky nebo pět let. V současné době jsou skríningové programy založeny ve všech rozvinutých zemích na onkologické cytologii, řada zemí nyní doplňuje k zvýšení spolehlivosti skríningu HPV testaci na onkogenní typy. Skríning cervikálního karcinomu je dnes ve světě uznáván jako nejefektivnější ze všech skríningových programů. Základem je však dokonalá organizace zvaní žen a kontrola kvality všech stupňů od odběru až po rozbor karcinomů, které vyšetření nezachytila.

Proč časná detekce

Přednádorové stavy jsme schopni ošetřit operačně technikami, které dnes nesnižují možnost otěhotnění u mladých žen, představují však riziko pro komplikace v průběhu těhotenství (podle zvolené techniky konizace se mění riziko). I časně detekované nádory dokážeme dnes velice spolehlivě operací vyléčit. Čím pozdější diagnostika, tím náročnější a dražší je léčba včetně ozařování. Přes možnosti časné diagnostiky dnes u nás ročně umírá na toto onemocnění 330 - 370 žen.

Léčba

98% nádorů děložního hrdla tvoří karcinomy spinocelulární a adenokarcinomy. Základní léčebná strategie u obou nejčastějších typů se neliší. U časných stadií, nádorů omezených na dělohu je ve většině případů metodou volby chirurgická léčba. U nádorů s invazí do 3 mm je dostatečným výkonem ještě relativně malý výkon – konizace. Ty se dnes většinou provádějí vysokofrekvenčními radiochirurgickými přístroji – tzv. konizace (LETZ nebo konizace jehlou). Tyto techniky mají nejmenší rizika dlouhodobých komplikací. U pokročilejších nádorů je třeba již odstranit i spádové pánevní lymfatické uzliny. Tyto radikální operace lze provádět laparoskopicky u malých nádorů nebo u pokročilejších laparotomicky. U nádorů, které se již šíří do okolí je metodou volby chemoradioterapie kombinující brachyterapii a teleterapii. Její účinek je zvyšován současně podávanou chemoterapií. Léčba prekanceróz se dnes provádí i ambulantně. Invazivní zhoubné nádory patří do specializovaných onkogynekologických center, které disponují kvalitní diagnostikou a mají zkušenosti s individualizovanou léčbou. Tato pracoviště musí být napojena na dobře vybavené pracoviště radioterapie. I u stadií pokročilejších, kdy využíváme radioterapii lze vyléčit vysoké procento žen. Vzácné nádory děložního hrdla jsou sarkomy, neuroendokrinní karcinomy a řada dalších velice vzácných nádorů. Jejich řešení je nutno individualizovat a jejich prognóza je všeobecně horší.

Následky léčby

Radikální chirurgická léčba může způsobovat lymfedémy (otoky dolních končetin), u části žen mírně zhoršuje kvalitu pohlavního styku. Bohužel tyto nádory postihují i ženy ve fertilním věku a radikální operace s odstraněním dělohy znemožňuje těhotenství. V dnešní době u některých počínajících invazivních nádorů lze v kombinaci s laparoskopickou lymfadenektomií a konzervativní operací na čípku zachovat dělohu a tím i možnost těhotenství. Radioterapie přináší dlouhodobější obtíže vzhledem k poměrně intimní vzdálenosti močového měchýře a rekta. Průjmy, záněty močového měchýře, obtíže při pohlavním styku jsou nejčastější pozdní následky úspěšné léčby.

Prognóza

Je závislá na rozsahu – velikosti nádoru. Nádory omezené na děložní hrdlo vyléčíme ve více než 90% u pokročilejších stadií klesá procento vyléčení. V prvním stadiu je IA je pětileté přežití 99%, u stadia IB1 více než 90% a objemnějších nádorů a nádorů s postižením lymfatických uzlin klesá. V II.b stadiu 65-80%, v III. stadiu jen 35-45%, ve IV. stadiu 5%.

Co je třeba a jaká je budoucnost

Co dnes české ženy potřebují

Pravidelně docházet na gynekologické prohlídky nejenom v mladém věku, ale zejména po 35 roce a vytrvat i po přechodu. Zorganizovat kvalitní práci cytologických laboratoří. Vyhodnotit možnost využití spojení cytologie a detekce onkogenních virů u žen nad 30 let k dosažení vyšší spolehlivosti záchytu závažných změn. Prodloužit za přísné kontroly kvality laboratoří interval kontrol u žen s normálními nálezy.

Jaká je budoucnost

V prosinci 2006 byla u nás uvedena na trh první očkovací látka proti dvěma hlavním onkogenním virům (typ 16,18) a dvou benigním typům (typ 6 a 11). Tato preventivní vakcína (SILGARD) je určena pro ženy od 9 do 26 let. Nejvyšší efekt má vakcinace dívek před zahájením pohlavního života, kdy je prokázána 100% ochrana proti typu 16 a 18 minimálně po dobu 6 let. Předpoklad je, že vakcína bude účinná dlouhodobě. Zatím není jasné, zda-li bude nutno a po kolika letech (10…15…20 let) zvýšit efekt další dávkou. Současné výsledky studií ukazují, že tuto vakcínu budou moci použít i ženy starší, tedy i ty, které již zahájily pohlavní život a s virem se již mohly setkat nebo se s ním i setkaly. U těchto žen bude imunologická odpověď menší a tím i ochrana pravděpodobně kratší. U žen s infekcí virem (který je u ženy přítomen, nebo u ženy již s vzniklou přednádorovou změnou) bude mít tato vakcína minimální význam. Vakcíny zabrání infekcím nejčastějšími typy onkogenních virů, bohužel ne proti všem typům. Přesto lze počítat s přibližně 80% ochranou před onkogenními typy. Druhá vakcína, která je v registračním řízení proti typu 16 a 18 (CERVARIX) bude u nás uvedena na trh v průběhu roku 2007 a bude ji možno aplikovat i u žen do 54 let věku. Očkování se provádí třemi dávkami - schéma podání 1 dávka za dva měsíce druhá dávka a 6 měsíců třetí dávka. Cena první vakcíny (SILGARD) je v roce 2007 – 3500 Kč za l dávku tedy celkem 10 500 Kč. I ženy po vakcinaci budou muset dále docházet na kontroly ke gynekologům a být v skríningovém programu. V současné době je plně úhrada na ženách.

Literatura:

Další odborné informace o zhoubných nádorech děložního hrdla: www.onkogynekologie.com

• Rob L., Svoboda B., Robová H. et al.: Guideline gynekologických zhoubných nádorů – standard – Primární komplexní léčba operabilních stadií zhoubných nádorů děložního hrdla, Čs. Gynekol. 71, 1, 2006, s. 231 – 237
• Rob L. Současné trendy léčby gynekologických zhoubných nádorů, Gynekologie po promoci, 6, 2, 2006, s. 47 – 51
• Berek J.S., Hacker N.F. Practical Gynecologic Oncology, Lippincott Williams, Philadelphia, 2000, p. 345 - 407
• Goldie S.J. et al.: Cost – Effectiveness of Cervical – Cancer Screening in Five Developing Counrties, N. Engl. J., Med., 353, 20, 2005, p. 2158-2168

Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
Gynekologicko porodnická klinika,
UK Praha, 2. LF, Fakultní nemocnice Motol
V Úvalu 84, Praha 5, 15006
lukas.rob@lfmotol.cuni.cz