Zásady cytostatické léčby
15. Zhoubný melanom kůže (C43)
15.1 Adjuvantní léčba
V terapii melanomu se v adjuvantním podávání uplatňuje imunoterapie.
Ve stádiu IIB-IIIC lze podávat interferon alfa ve středních dávkách. Prodloužení celkového přežití při použití středních dávek interferonu alfa lze očekávat u pacientů stádia IIB s ulcerací primárního nádoru, u stádia III s ulcerací primárního nádoru a mikroskopickým postižením spádových uzlin (subanalýza studie EORTC 18952).
| dávka | opakování cyklu | ||
| interferon alfa následně |
9 (10) MIU s.c. 9 (10) MIU s.c. |
5× týdně 3× týdně |
po dobu 4 týdnů po dobu 48 týdnů |
Ve stádiu III je možno pro vysoce rizikovou skupinu pacientů využít vysokodávkovaný interferon alfa-2b.
| dávka | opakování cyklu | ||
| interferon alfa-2b následně |
20 MIU/m2 i.v. 10 MIU/m2 s.c. |
5× týdně 3× týdně |
po dobu 4 týdnů 11 měsíců |
U pacientů klinického stadia IIB-IIIC je možno také zvážit kombinaci dakarbazin + multiferon (start multiferonu za 3 týdny po DTIC)
| dávka | opakování cyklu | ||
| DTIC *Multiferon |
850mg/m2 3 MIU s. c. |
à 3 týdny 3× týdně |
2 cykly po dobu 6 měsíců |
15.2 Neoadjuvantní léčba
Neoadjuvantní chemo či imunoterapie u melanomu není indikována.
15.3 Paliativní léčba
Režimy s chemoterapií, chemo/imunoterapií lze zařadit do oblasti paliace.
Příklady léčebných paliativních schémat
Standardně není definována 1. linie paliativní systémové léčby. Všechny režimy jsou si svou účinností rovny. Pokud je použit režim s interferonem nebo interleukinem, pak se doporučuje přešetření po 3 cyklech. V případě odpovědi PD se léčba ukončuje. V ostatních případech odpovědi (CR, PR, SD) se pokračuje dalšími 3 cykly a opět přešetření.
V rámci 2. a další linie paliativní léčby lze zvážit i ipilimumab v monoterapii.
| dávka (mg/m2) | den aplikace | opakování cyklu | |
| Vysokodávkovaný dakarbazin (HD DTIC) DTIC nebo DTIC |
1200–1500 1000 |
1. 1. |
à 4 týdny à 3 týdny |
| kombinace DBD DDP DTIC BCNU |
25 200 150 |
1.–3. 1.–3. 1. |
à 3 týdny |
| kombinace BOLD BLM VCR CCNU DTIC |
15 mg/den 1,5 mg/den 80 200 |
1., 4. 1., 5. 1. 1., 5. |
à 4 týdny |
| INF/IL - 2/DDP/VBL/DTIC dle Leghy DDP VBL DTIC INFalfa IL-2 |
20 1,5 800 5 MIU/m2 s.c. 9 MIU/m2 s.c. |
1., 4. 1., 4. 1. 1.–5. a dále obden 1., 4. |
à 3 týdny |
| chemoimunoterapie bez IL-2 DDP VBL DTIC INF alfa |
20 1,6 800 5 MIU/m2 s.c. |
2.–5. 1.–5. 1. 3× týdně, po dobu léčby |
à 4 týdny |
| CVD DDP VBL DTIC |
20 1,5 800 |
1., 4. 1., 4. 1. |
à 3 týdny |
fotemustin fotemustin |
100 |
1., 8., 15. |
4–5 týdnů interval bez terapie s následnou udržovací fází den 1., 22. |
| *ipilimumab *ipilimumab |
3 mg/kg i.v. inf. | 1. |
à 3 týdny, 4× |
*O úhradě přípravku ze zdravotního pojištění v této indikaci nebylo k 1. 2. 2012 rozhodnuto.
15.3.1 Vybrané informace k ipilimumabu
Indikace
Ipilimumab je indikován k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastazujícího) melanomu u dospělých, kteří dostávali předcházející terapii.
Kontraindikace
Přecitlivělost na složky přípravku.
Lékové interakce
Nebyly provedeny žádné studie.
Vedlejší účinky
Podávání přípravku je spojeno se zánětlivými nežádoucími účinky, které jsou důsledkem zvýšené nebo nadměrné imunitní aktivity. Imunitně podmíněné nežádoucí účinky, které mohou být závažné nebo život ohrožující, se mohou týkat gastrointestinálního traktu, jater, kůže, nervové, endokrinní nebo jiné orgánové soustavy. Většina z nich, včetně těžkých reakcí, ustoupila po zahájení odpovídající imunosupresivní léčby nebo vysazení přípravku.
Nejčastějšími nežádoucími účinky u pacientů, kterým byl podáván přípravek v monoterapii v dávce 3 mg/kg t.hm., byly průjem, vyrážka, pruritus, únava, nevolnost, zvracení, snížená chuť k jídlu nebo bolesti břicha.
Dávkování
Doporučený indukční režim: 3 mg/kg t.hm., i.v. infuzí po dobu 90 minut, každé 3 týdny, celkem 4 dávky.
Pacienti by měli dostat celý indukční režim (4 dávky) dle tolerance, bez ohledu na vzhled nových lézí nebo růst existujících lézí. Hodnocení odpovědi nádoru by se mělo provést pouze po dokončení indukční terapie.
Podrobné pokyny pro přerušení léčby nebo vynechání dávek jsou uvedeny v SPC.
*O úhradě přípravku ze zdravotního pojištění nebylo k 1. 2. 2012 rozhodnuto.
Literatura:
- Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 1996;14:7-17.
- Eggermont AM, Suciu S, Testori A, et al. Ulceration of primary melanoma and responsiveness to adjuvant interferon therapy: Analysis of the adjuvant trials EORTC 18952 and EORTC 18991 in 2,644 patients. J Clin Oncol 2009;27(Suppl 15):9007.
- Serrone L, Zeuli M, Sega FM, Cognetti F. Dacarbazine-based chemotherapy for metastatic melanoma: thirty-year experience overview. J Exp Clin Cancer Res 2000;19:21-34.
- Ives NJ, Stowe RL, Lorigan P, Wheatley K. Chemotherapy compared with biochemotherapy for the treatment of metastatic melanoma: a meta-analysis of 18 trials involving 2,621 patients. J Clin Oncol 2007; 25(34):5426-5434.
- Atkins MB, Hsu J, Lee S, et al. Phase III trial comparing concurrent biochemotherapy with cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interleukin-2, and interferon alfa-2b with cisplatin, vinblastine, and dacarbazine alone in patients with metastatic malignant melanoma (E3695): a trial coordinated by the eastern cooperative oncology group. J Clin Oncol 2008 Dec 10; 26(35):5746-5754.
- Hodi FS, O´Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:711-23.
- Robert C, Thomas L, Bondarenko I, et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 2011;364(26):2517-26.