Zásady cytostatické léčby
17. Zhoubný novotvar močového měchýře (C67)
17.1 Stádium 0a (TaN0M0), stádium I (T1N0M0)
17.1.1
Základem léčby je transuretrální resekce (TUR).
Doporučována je jednorázová intravezikální aplikace chemoterapeutika po TUR v den výkonu (optimálně do 6 hodin).
Používaná cytostatika: mitomycin-C, epirubicin
17.1.2
Další postup, případně intravezikální léčba, závisí na riziku recidivy a progrese, které odhadujeme na základě prognostických faktorů:
- Rozlišení Ta a T1
- Stupeň buněčné diferenciace
- Frekvence předchozích recidiv
- Počet tumorů, plošný rozsah, případně přítomnost doprovodného ložiska Tis
K výpočtu konkrétního rizika recidivy, respektive progrese je možno použít elektronický kalkulátor, který lze získat na adrese http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/.
17.1.3
Základem dalšího postupu jsou vždy pravidelné kontroly spočívající v cystoskopii a cytologickém vyšetření moči (obvykle v tříměsíčních intervalech, event. delších dle charakteristiky primárního tumoru).
Konkrétní postup:
- U pacientů s nízce rizikovými tumory (primární, solitární TaG1 menší než 3 cm) pouze kontroly.
- U pacientů se středně rizikovými tumory (TamG1, TaG2, T1G1-2) další intravezikální chemoterapie nebo intravezikální imunoterapie BCG vakcínou.
- U pacientů s vysoce rizikovými tumory (mnohočetné nebo recidivující T1G2, Ta-1G3) intravezikální imunoterapie BCG vakcínou. V případě selhání léčby BCG vakcínou je indikována cystektomie
Používaná cytostatika:
mitomycin-C, epirubicin
Schéma: 4 aplikace s týdenním intervalem, další aplikace s 4-týdenním intervalem do celkové doby 6 měsíců
Používaná imunoterapie:
BCG vakcína
| Schéma: | indukční fáze: | 6 instilací v týdenních intervalech |
| udržovací fáze: |
3 instilace v týdenních intervalech vždy ve 3, 6, 12 měsících, fakultativně dále 3 instilace v týdenních intervalech vždy a 6 měsíců do celkové doby 3 let |
17.2 Stádium 0is (TisN0M0)
Intravezikální instilace BCG vakcínou.
| Schéma: | indukční fáze: | 6 instilací v týdenních intervalech |
| udržovací fáze: |
3 instilace v týdenních intervalech vždy ve 3, 6, 12 měsících, fakultativně dále 3 instilace v týdenních intervalech vždy a 6 měsíců do celkové doby 3 let |
17.3 Stádium II a III
A. Radikální chirurgická léčba (radikální cystektomie a pánevní lymfadenektomie)
Možnosti neoadjuvantní a adjuvantní systémové léčby:
Neoadjuvantní systémová chemoterapie před cystektomií s cílem eradikace potenciálních mikrometastáz, respektive dosažení down-stagingu (u stádia III)
Adjuvantní systémová chemoterapie po cystektomii u lokálně pokročilých nádorů (pT3, pT4), vaskulární invaze, postižení uzlin.
Používaná cytostatika:
metotrexát, vinblastin, doxorubicin, cisplatina, karboplatina, gemcitabin.
Použité režimy:
MVAC, gemcitabin/DDP.
B. Multimodální měchýř šetřící postupy (kombinace TUR, radioterapie, systémové chemoterapie) v rámci protokolů u vybraných a informovaných pacientů (menší nádory T2)
Záchovné režimy:
Vhodné jen pro pacienty neschopné cystektomie. Podmínkou je provedení maximální TUR resekce nádoru.
Kontraindikace: hydronefróza
Příklad režimu chemoradioterapie: DDP 100mg/m2 á 3T + konkomitantní radioterapie
17.4 Stadium IV lokálně pokročilý karcinom či metastatické onemocnění
17.4.1 Lokoregionálně pokročilé nádory TxN1-3M0
A. Radikální chirurgická léčba u operabilních nádorů (radikální cystektomie a pánevní lymfadenektomie).
Možnosti neoadjuvantní a adjuvantní systémové léčby:
Neoadjuvantní systémová chemoterapie před cystektomií s cílem dosažení down-stagingu
Adjuvantní systémová chemoterapie po cystektomii.
B. Paliativní radioterapie u inoperabilních nádorů, event. v kombinaci se systémovou chemoterapií dle celkového stavu pacienta.
17.4.2 Generalizované nádory TxNxM1
Systémová chemoterapie dle celkového stavu pacienta.
Individuální posouzení léčby, chemoterapie gemcitabin/DDP a MVAC prodlužují celkové přežití podle výsledků randomizovaných studií.
Používaná chemoterapie:
metotrexát, vinblastin, doxorubicin, cisplatina, karboplatina, gemcitabin, paklitaxel*, vinflunin*.
Použité režimy:
MVAC a režimy založené na gemcitabinu, platině by měly být zvažovány pro první linii. V případě použití gemcitabinu nebo platiny v první linii se jejich účinnost hodnotí po 3 cyklech chemoterapie a pokračuje se s nimi, jen pokud nedošlo k PD.
Režimy 1. linie – indikovaná paliativní chemoterapie
| dávka (mg/m2) | den aplikace | opakování cyklu | |
| M-VAC metotrexát vinblastin doxorubicin cisplatina |
30 3 30 70 |
1., 15., 22. 1., 15., 22. 2. 2. |
à 4–5 týdnů |
| gemcitabin/cisplatina gemcitabin DDP |
1000 70 |
1., 8., 15. 2. |
à 4 týdny |
| gemcitabin/cisplatina gemcitabin DDP |
1200 75 |
1., 8., 15. 1. |
à 4 týdny |
| gemcitabin/karboplatina gemcitabin CBDCA |
1000 AUC 5–6 |
1., 8. |
za 4 hod. po aplikaci gemcitabinu à 3 týdny |
Při kontraindikaci DDP je možno použít CBDCA. Je nutno si uvědomit, že CBDCA má nižší účinnost.
Režimy 2. linie – paliativní chemoterapie dle individuálního přístupu
| dávka (mg/m2) | den aplikace | opakování cyklu | |
| gemcitabin monoterapie gemcitabin |
1000–1200 |
1., 8., 15. |
à 4 týdny |
| *vinflunin monoterapie | 280–320 | 20 min. infuze | á 3 týdny |
| *paklitaxel/CBDCA paklitaxel CBDCA |
175 AUC 5–6 |
1. ve 3 hodinové infuzi 1. |
à 3–4 týdny |
|
přešetření po 3 cyklech, pokud PD, pak ukončit |
|||
| *paklitaxel/DDP paklitaxel DDP |
135 70 |
1. ve 3 hodinové infuzi 1. |
à 3 týdny |
| CISCA cisplatina CFA doxorubicin |
60 400 40 |
2. 1. 1. |
à 3 týdny |
| MCV cisplatina vinblastin metotrexát |
100 3 30 |
2. 1., 8. 1., 8. |
à 3 týdny |
*O úhradě přípravku ze zdravotního pojištění v této indikaci nebylo k 1. 2. 2012 rozhodnuto.
Literatura:
- Bellmunt J, Théodore C, Demkov T, Komyakov B, von der Maase H. Phase III trial of vinflunine plus best supportive care compared with best supportive care alone after a platinum-containing regimen in patients with advanced transitional cell carcinoma of the urothelial tract. J Clin Oncol. 2009 Sep 20;27(27):4454-61. Epub 2009 Aug 17.
- NCCN Guidelines v.2.2011, Bladder Cancer.
- Bohle A, Bock PR. Intravesical bacille Calmette-Guerin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004;63:682-686;discussion 686-687.
- Lorusso V, Manzione L, De Vita F, et al. Gemcitabine plus cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urinary tract:a phase II multicenter trial. J Urol 2000;164:53-56.
- Roberts JT, von der Maase H, Sengelov L, et al. Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine/cisplatin and methotrexate/vinblastine/doxorubicin/cisplatin in patients with locally advanced and metastatic bladder cancer. Ann Oncol 2006;17 Suppl 5:v118-122.