Zásady cytostatické léčby

Předchozí kapitola | Obsah | Následující kapitola

Stáhnout kapitolu v PDF

23. Zhoubný novotvar mozku (C71)

23.1 Low-grade gliomy (oligodendrogliom, oligoastrocytom, astrocytom)

23.1.2 Adjuvantní chemoterapie

možno zvážit v případě neradikální resekce (stále má přednost adjuvantní radioterapie před chemoterapií),
u oligodendrogliomu vyšetřovat deleci 1p/19q (marker příznivé prognózy),
*temozolomid v monoterapii.

23.1.3 Paliativní chemoterapie

u recidivy onemocnění – indikace po vyčerpání možností chirurgie a radioterapie, zvažovat u symptomatických onemocnění nebo při známkách anaplastického zvratu,
PCV (prokarbazin, CCNU, vinkristin) - nebo nitrosurea v monoterapii,
*temozolomid v monoterapii, 150–200 mg/m² D1–5, cyklus 28 dní, 6 cyklů nebo do progrese onemocnění,
ostatní režimy paliativní chemoterapie (viz níže).

23.2 High-grade gliomy (glioblastoma multiforme, anaplastický astrocytom G3, anaplastický oligodendrogliom G3)

U anaplastického oligodendrogliomu nebo oligoastrocytomu vyšetřovat deleci 1p/19q (marker příznivé prognózy)

23.2.1 Adjuvantní konkomitantní chemoradioterapie

indikováno u glioblastoma multiforme,
indikace u AA a AO není podložena klinickými studiemi fáze III, dle NCCN kategorie 3,
temozolomid 75 mg/m² denně p. o. po celou dobu ozařování D1–42 (včetně víkendů), pro indikaci je rozhodující:
– KI ≥ 70

23.2.2 Adjuvantní chemoterapie

po provedené konkomitantní chemoradioterapii s temozolomidem nebo po radioterapii nebo jen po operaci,
temozolomid 150–200 mg/m² p.o. D 1.–5. (po pauze 28 dní od radioterapie), cyklus 28 dní, celkem 6 cyklů nebo do progrese onemocnění,
režim PCV (prokarbazin, CCNU, vinkristin) – alternativa u anaplastických oligodendrogliomů a astrocytomů.

23.2.3 Individualizovaná paliativní chemoterapie

23.2.3.1 U pacientů s progresí po předchozí chirurgické a radiační terapii

preference režimů temozolomid monoterapie, karmustin monoterapie, lomustin monoterapie, PCV.

23.2.3.2 U pacientů s progresí po 1. linii chemoterapie, v celkově dobrém stavu

2. linie chemoterapie – volba odlišného režimu od režimů podaných v adjuvanci nebo 1. linii paliativní chemoterapie:
- temozolomid v monoterapii,
- PCV,
- karmustin (BCNU) v monoterapii,
- lomustin (CCNU) v monoterapii,
- režim PEI (pro 3. a další linii),
- režim EP (pro 3. a další linii),
- fotemustin v monoterapii – indikovat u pacientů ve velmi dobrém stavu.

Poznámka: Indikace dle SPC: léčba dospělých pacientů s nově diagnostikovaným multiformním glioblastomem souběžně s radioterapií a následně jako monoterapie.
Léčba dětí od 3 let, dospívajících a dospělých pacientů s maligním gliomem, jako je multiformní glioblastom nebo anaplastický astrocytom, u nichž se po standardní léčbě projevují recidivy nebo progrese.

Adjuvantní chemoterapeutické režimy

režim	dávka (mg/m²)	způsob podání	den	opakování cyklu
PCV (oligodendrogliomy)
prokarbazin CCNU – lomustin vinkristin	75 130 1,4 (max. 2 mg)	p.o. p.o. i.v.	8.–21. 1. 8., 29.	à 6 týdnů, 6 cyklů
PCV (anaplastický astrocytom)
prokarbazin CCNU – lomustin vinkristin	60 110 1,4 (max. 2 mg)	p.o. p.o. i.v.	8.–21. 1. 8., 29.	à 6 týdnů, 6 cyklů
temozolomid s konkomitantní RT a následnou aplikací temozolomidu (glioblastoma multiforme)
temozolomid temozolomid	75 150–200	p.o. p.o.	1.–42. (po celou dobu RT, včetně víkendů) pauza 4 týdny, poté 1.–5.	à 4 týdny, 6–12 cyklů nebo do progrese onemocnění
temozolomid (po samostatné RT nebo operaci)
temozolomid	150–200	p.o.	1.–5.	à 4 týdny 6–12 cyklů nebo do progrese onemocnění
Paliativní chemoterapeutické režimy
PCV prokarbazin CCNU – lomustin vinkristin	60 110 1,4 (max. 2 mg)	p.o. p.o. i.v.	8.–21. 1. 8., 29.	à 6–8 týdnů 4–6 cyklů dle efektu a tolerance
CCNU v monoterapii
CCNU–lomustin	110	p.o.	1.	à 6–8 týdnů 4–6 cyklů dle efektu a tolerance
BCNU v monoterapii
BCNU – karmustin	80	i.v.	1.–3.	à 6–8 týdnů 4–6 cyklů dle efektu a tolerance
temozolomid v monoterapii
temozolomid	150–200	p.o.	1.–5.	à 4 týdny dle efektu a tolerance
PEI ifosfamid karboplatina etoposid	750–1200 75 75	i.v. i.v. i.v.	1.–3. 1.–3. 1.–3.	à 4 týdny 4–6 cyklů dle efektu a tolerance
EP karboplatina etoposid	400 100	i.v. i.v.	1. 1.–3.	à 4 týdny 4–6 cyklů dle efektu a tolerance
fotemustin v monoterapii
fotemustin – nasycovací fáze fotemustin – udržovací fáze	100 100	i.v. i.v.	1., 8., 15. 1., 22.	poté pauza 4–5 týdnů interval aplikace 21 dnů dle efektu a tolerance

23.3 Ependymomy

Možno zvážit paliativní chemoterapii na basi derivátů nitrosourey, platiny a etopozidu u pacientů s vyčerpanými možnostmi chirurgie a radioterapie. Adjuvantní chemoterapie není standardně indikována.

23.4 PNET tumory (meduloblastomy)

Adjuvantní chemoterapie je indikována u pacientů ve skupině s vysokým rizikem – viz. PDQ protokoly pro meduloblastomy dětského věku. Vhodná konzultace dětského onkologa.
U skupiny s běžným rizikem rekurence (residuální nádor <1,5 cm², bez metastáz v páteřním kanálu na MR, cytologicky negativní mozkomíšní mok, absence vzdálené diseminace) je indikována pooperační radioterapie kraniospinální osy nebo konkomitantní chemoradioterapie s následnou chemoterapií.
U skupiny s vysokým rizikem rekurence (neresekabilní nebo residuální nádor >1,5 cm² nebo metastázy v páteřním kanálu na MR nebo cytologicky pozitivní mozkomíšní mok nebo vzdálená diseminace nebo velkobuněčný/anaplastický meduloblastom nebo supratentoriální PNET) je indikována konkomitantní chemoradioterapie s následnou chemoterapií.
V případě recidivy zvažovat resekční výkon s následnou radioterapií a/nebo chemoterapií nebo high-dose chemoterapií s autologní transplantací PBSC.

režim	dávka (mg/m²)	způsob podání	den	opakování cyklu
vinkristin konkomitantně s RT a následným režimem s DDP/CCNU/VCR
vinkristin	1,5 (max. 2 mg)	i.v.	1., 8., 15., 22., 29., 36. konkomitantně s radioterapií
pauza 6 týdnů, následně
cisplatina CCNU – lomustin vinkristin	75 75 1,5 (max. 2 mg)	i.v. p.o. i.v.	1. 1. 1., 8., 15.	à 6 týdnů

23.5 Primární lymfomy CNS

u pacientů s KI 40 a více indikována high-dose chemoterapie s metothrexátem ± radioterapie. Při postižení mening zvážit intrathekální chemoterapii,
u pacientů s KI < 40 indikována primárně radioterapie nebo chemoterapie. Při postižení mening zvážit intrathekální chemoterapii.

Literatura

De Vita, V.T.Jr., Hellman S., et al., Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed., 2005, s. 1834.

Chang, Ganz, Ravi D.Rao, et al., Oncology-An Evidence-Based Approach - CNS Tumor, str. 487-506.

NCCN Guidelines for Treatment of CNS Cancers, v.2 2011.

Šlampa P., konkomitantní radiochemoterapie solidních nádorů, 1.vydání, Brno 2004.

Stupp R., Mason W.P., van den Bent M.J. et al., Radiotherapy plus concomitant and adjuvant Temozolomide for Glioblastoma, N Engl J Med, 2005, vol. 352, no.10, s. 987-996.

Hegi, M.E., Diserens, Gorlia T. et al., MGMT gene silencing and benefit from Temozolomide in Glioblastoma, N Engl J Med, 2005, vol. 352, no. 10, s. 997-1003.

Athanassiou H., Synodinou M et al., Randomized Phase II. Study of Temozolomide and Radiotherapy Compared with Radiotherapy Alone in Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme, J Clin Oncol, 2005, vol. 23, no 10, s. 2372-2377.

Brandes A.A., Tosoni A., Basso U.,et al., Second Line Chemotherapy With Irinotecan plus Carmustine in Glioblastoma recurrent or Progressive After First Line Temozolomide Chemotherapy, J Clin Oncol, 2004, vol. 22, no. 23.

Quinn J., Reardon D., Friedman A.H. et al., Phaze II trial of Temozolomide in Patiens with Progressive Low-Grade Glioma, J Clin Oncol, 2003, vol. 21, no 4, s. 646-651.

Hoang-Xuan K., Capelle L., Kujas M. et. al., Temozolomide as Initial Treatment for Adults with Low-Grade Oligodendrogliomas or Oligoastrocytomas and Correlation with Chromosome 1p Deletions, J Clin Oncol, 2004, vol. 22, no. 15, s. 3133-3138.

Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění, kolektiv autorů MOÚ Brno, 2005.

Stupp R., Hegi M.E., Mason W.P. et al., Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial, Lancet 2009 DOI:10.1016/ S1470-2045(09)70025-7

Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J lin Oncol 2006,24:4202-4208.