Zásady cytostatické léčby
26. Zásady prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě
Nevolnost a zvracení jsou závažnými nežádoucími účinky protinádorové léčby, které i v současné době při moderní antiemetické profylaxi zažije 70–80 % léčených pacientů. Nevolnost je přitom častější než zvracení.
Typy nevolnosti a zvracení
Anticipační zvracení se vyvíjí u 10–40 % nemocných s opakovanou protinádorovou léčbou.
Principy profylaxe a léčby nevolnosti a zvracení
- cílem je prevence nevolnosti a zvracení (nikoliv až léčba vzniklých potíží),
- výběr antiemetik závisí na riziku zvracení (emetogenitě cytostatika) a na faktorech nemocného,
- riziko zvracení u nemocných s vysoce a středně emetogenní chemoterapií trvá nejméně 4 dny,
- perorální a intravenózní antiemetika mají srovnatelnou účinnost,
- je doporučeno podávat nejnižší plně účinnou dávku antiemetika (která je definována),
- nemocný může zvracet i z jiných důvodů než vlivem protinádorové léčby.
Emetogenita protinádorové léčby (% rizika zvracení při nepřítomnosti účinné antiemetické profylaxe)
| Vysoké (>90 %) | Střední (90–30 %) | Nízké (30–10 %) | Minimální (<10 %) |
| cisplatina > 50 mg/m2 | cisplatina <50 mg/m2 | 5-fluorouracil | alemtuzumab |
| cyklofosfamid >1500 mg/m2 |
cyklofosfamid <1500 mg/m2 |
metotrexát 50–250 mg/m2 |
alfa-interferon |
| carmustin > 250 mg/m2 | karmustin < 250 mg/m2 | mitoxantron | asparagináza |
| kombinace cyklofosfamid + doxorubicin / epirubicin |
oxaliplatina > 75 mg/m2 |
mitomycin |
bleomycin |
| dacarbazin | carboplatina | etoposid | bortezomib |
| streptozotocin | ifosfamid | paklitaxel | busulfan |
| procarbazin p.o. | daunorubicin | docetaxel | chlorambucil |
| epirubicin | pemetrexed | cladribin | |
| idarubicin | topotecan | decitabin | |
| cytarabin > 1000 mg/m2 |
cytarabin 100–200 mg/m2 |
dasatinib |
|
| busulfan > 4 mg/kg | kapecitabin | erlotinib | |
| melphalan > 50 mg/m2 | doxorubicin liposomal | fludarabin | |
| metotrexát > 250 mg/m2 | fludarabin p.o. | gefitinib | |
| irinotekan | cetuximab | hydroxyurea | |
| lomustin | melphalan p.o. nízká dávka | ||
| dactinomycin | metotrexát < 50 mg/m2 | ||
| azacitidin | nelarabin | ||
| vinorelbine p.o. | rituximab | ||
| etoposid p.o. | sorafenib | ||
| sunitinib | |||
| thalidomid | |||
| trastuzumab | |||
| vinka alkaloidy |
Faktory nemocného ovlivňující riziko zvracení po protinádorové léčbě
| Vyšší riziko | Nižší riziko | |
| mladý pacient žena dřívější zvracení (po lécích, při kinetóze) anxiézní pacient |
starší pacient muž alkoholici |
Profylaxe zvracení po vysoce emetogenní chemoterapii
| Lék | Profylaxe akutního zvracení | Profylaxe oddáleného zvracení |
| 5-HT3 antagonista + kortikosteroid + NK1 antagonista ± benzodiazepin |
ondansetron 16–24 mg p.o. nebo 8–16 mg i.v. nebo granisetron 2 mg p.o. nebo 1 mg i.v. nebo palonosetron 0,25 mg i.v. den 1 dexametazon 12 mg p.o. nebo i.v. den 1 aprepitant 125 mg p.o. den 1 alprazolam 0,25–1 mg mg p.o. po 6 hod. |
0 0 0 8 mg p.o. nebo i.v.dny 2–4 80 mg p.o. dny 2–3 0,25–1 mg p.o. po 6 hod. |
| ± D21 blokátor, H2 blokátor nebo inhibitor protonové pumpy | ||
Doplňující komentář:
- léky podat 30–60 minut před zahájením chemoterapie,
- profylaktické podání dexametazonu spolu s 5-HT3 antagonistou má signifikantně vyšší účinek než profylaxe samotným 5-HT3 antagonistou,
- ondansetron má být první den podán v jedné dávce před chemoterapií (výjimečně ve dvou dávkách),
- granisetron p. o. může být podán buï naráz 1x2 mg nebo 2x1 mg,
- dexametazon by neměl být přidáván, pokud protinádorová léčba již obsahuje odpovídající dávku kortikosteroidního léku,
- dexametazon od 2. dne může být podán buď 8 mg 1x, anebo 4 mg 2x denně,
- přidání 5-HT3 antagonisty k dexametazonu od druhého dne podle klinických studií nezvyšuje signifikantně účinnost proti oddálenému zvracení,
- aprepitant zvyšuje účinnost kombinace 5-HT3 antagonista (setron) + dexametazon proti akutnímu i oddálenému zvracení; je indikován především při léčbě platinovými deriváty a podáním kombinace antraciklinu a cyklofosfamidu (režim AC).
Poznámka: z veřejného zdravotního pojištění je aprepitant v ČR v roce 2012 hrazen u pacientů s nauzeou a zvracením v souvislosti s vysoce emetogenní protinádorovou chemoterapií, založenou na bázi cisplatiny, v další linii po selhání léčby setrony, - alprazolam je u starých a velmi oslabených pacientů doporučen v nižších dávkách.
Profylaxe zvracení po středně emetogenní chemoterapii
| Lék | Profylaxe akutního zvracení | Profylaxe oddáleného zvracení |
| 5-HT3 antagonista + kortikosteroid + NK1 antagonista ± benzodiazepin |
palonosetron 0,25 mg i.v.den 1 nebo ondansetron 16–24 mg p.o./ 8–16 mg i.v. nebo granisetron 1–2 mg p.o. nebo 1 mg i.v. dexametazon 12 mg p.o. nebo i.v.den 1 aprepitant 125 mg p.o. den 1 alprazolam 0,5–2,0 mg p.o. po 6 hod. |
0 8 mg p.o. nebo i.v.dny 2–4 80 mg p.o. dny 2–3 0,5–2,0 mg p.o. po 6 hod. metoklopramid 10–20 mg p.o. nebo i.v. po 4–6 hod. nebo thiethylperazin |
| ± H2 blokátor nebo inhibitor protonové pumpy | 6,5 mg p.o. po 4–6 hod. | |
Doplňující komentář:
- palonosetron je mezi 5-HT3 antagonisty upřednostněn pro vyšší účinnost proti oddálenému zvracení,
- aprepitant zvyšuje účinnost kombinace 5-HT3 antagonista (setron) + dexametazon proti akutnímu i oddálenému zvracení; je indikován především při léčbě platinovými deriváty, antracykliny a cyklofosfamidem. Indikační omezení pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění viz výše,
- alprazolam je u starých a velmi oslabených pacientů doporučen v nižších dávkách.
Profylaxe zvracení po chemoterapii s nízkou emetogenitou
| Lék | Profylaxe akutního zvracení |
| kortikosteroid nebo D2 blokátor ± benzodiazepin ± H2 blokátor nebo inhibitor protonové pumpy |
dexametazon 12 mg p.o. nebo i.v.den 1 metoklopramid 10–20 mg p.o. nebo i.v.po 4–6 hod. nebo thiethylperazin 6,5 mg p.o. po 4–6 hod. alprazolam 0,5–2,0 mg p.o. po 6 hod. |
Doplňující komentář:
- při chemoterapii s minimální emetogenitou není doporučena rutinní profylaxe
Principy antiemetické profylaxe při vícedenní chemoterapii
- od druhého dne protinádorové léčby mají nemocní riziko jak akutního, tak oddáleného zvracení, přičemž riziko obou se může překrývat,
- riziko oddáleného zvracení často trvá i po skončení protinádorové léčby, přičemž závisí na emetogenním potenciálu cytostatik podaných poslední den,
- 5-HT3 antagonista by měl být profylakticky podán každý den před první dávkou vysoce a středně emetogenní léčby,
- dexametazon 12 mg by měl být profylakticky kombinován s 5-HT3 antagonistou jednou denně (p. o. nebo i. v.) každý den vysoce a středně emetogenní léčby a dále 2–3 dny po skončení chemoterapie, pokud tato často vede k oddálenému zvracení (platinové deriváty, antracykliny a cyklofosfamid),
- palonosetron 0,25 mg i. v. může být použit profylakticky u 3-denních režimů místo opakovaných dávek jiných 5-HT3 antagonistů (i opakované podání palonosetronu je považováno za bezpečné),
- aprepitant může být použit u vysoce emetogenní chemoterapie s významným rizikem oddáleného zvracení (může být bezpečně podán i ve dny 4 a 5).
Profylaxe zvracení po radioterapii
| Ozařovaná oblast | Lék + jednotlivá dávka | Intervaly podání |
| břicho, zejména horní část |
ondansetron 8 mg p.o. nebo granisetron 2 mg p.o. ± dexametazon 2 mg p.o. |
2× denně 1× denně 3× denně |
| celotělové ozáření |
ondansetron 8 mg nebo granisetron 2 mg p.o. nebo granisetron 3 mg i.v. + dexametazon 2 mg p.o. |
2–3× denně 1× denně 1× denně 3× denně |
| ostatní místa |
metoklopramid thiethylperazin |
léčbu začít při potížích |
| ± H2 blokátor nebo inhibitor protonové pumpy | ||
Doplňující komentář
- při kombinaci radioterapie s chemoterapii je antiemetická profylaxe podávána podle více emetogenní složky protinádorové léčby, většinou podle chemoterapie,
- emetogenita je větší u vyšší jednotlivé denní dávky záření a při ozáření většího objemu tkáně.
Zásady léčby anticipačního zvracení
- při již rozvinutém anticipačním zvracení má většina antiemetik, včetně 5-HT3 antagonistů, minimální nebo žádný efekt,
- doporučen je alprazolam v počáteční dávce 0,5 mg 3x denně, první dávka večer před podáním chemoterapie; u starých a velmi oslabených pacientů je počáteční dávkou 0,25 mg 2–3x denně,
- úspěch přináší behaviorální terapie (hypnóza aj.) s cílem postupně snížit citlivost k chemoterapii,
- nejdůležitější zásadou je předcházení akutnímu i oddálenému zvracení plně účinnou profylaxí od prvního cyklu protinádorové léčby.
Léčba průlomového zvracení (možnost výběru jednoho léku nebo kombinace léků podle níže uvedených zásad)
| Lék | Dávka | Intervaly podání |
| metoklopramid ondansetron granisetron haloperidol thiethylperazin dexametazon prometazin alprazolam |
10–20 mg i.v.v rychlé infuzi 8 mg i.v.nebo 16 mg p.o. nebo 8–16 mg rozpustná tabl. 1 mg i.v.nebo 2 mg p.o. 1–3 mg i.v. 6,5 mg čípek 12 mg i.v. 12,5–25 mg i.v. 0,5–2,0 mg |
4 hod. jednorázově jednorázově 4–6 hod. 4–6 hod. 24 hod. 4 hod. 4–6 hod. |
Zásady léčby průlomového zvracení
- léčba průlomového zvracení je obtížná a méně úspěšná než prevence nevolnosti a zvracení,
- perorální cesta podání většinou není schůdná, ale v některých případech je možná,
- všobecně je doporučeno podat lék z jiné skupiny, s jiným mechanismem antiemetického účinku,
- pokud byl k profylaxi akutního zvracení podán 5-HT3 antagonista, je možné dávku stejného léku jednorázově zopakovat během prvních 24 hodin,
- léčba může vyžadovat současné podání několika léků různými cestami,
- nově mohou nemocní nereagující na konvenční antiemetickou léčbu dostat kanabinoidy dronabinol nebo nabilon,
- antiemetické léky je často nutné podat opakovaně podle stanoveného schématu,
- je třeba zajistit hydrataci a korigovat elektrolytové dysbalance,
- lékař by měl zhodnotit, zda průlomové zvracení nemá jinou příčinu (nádorové postižení střeva, obstrukce střeva, mozkové metastázy, elektrolytové poruchy, gastroparéza, léčba opioidy a jiné),
- před dalším cyklem léčby je často nezbytné zesílit antiemetickou profylaxi (přidat aprepitant nebo jiné antiemetikum s odlišným mechanismem účinku),
- někdy může být v následujícím cyklu účinné použití jiného 5-HT3 antagonisty než v předchozím cyklu,
- do kombinace přidat anxiolytikum (alprazolam), pokud nebylo použito v předchozím cyklu,
- pokud je cíl chemoterapie paliativní nebo adjuvantní, měl by vždy být zvažován alternativní cytostatický režim s nižší emetogenitou,
- při průvodné dyspepsii je na místě zvážit léčbu H2 blokátorem nebo inhibitorem protonové pumpy.
Literatura
- Roila F, Herrstedt J., Aapro M, et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy - and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v232-243.
- Ettinger DS and Pannel Members. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2012. www.nccn.org.