Zásady cytostatické léčby

Indikace k nutriční podpoře onkologických pacientů vycházejí z platných standardů ESPEN, publikovaných pro enterální výživu (EV) v roce 2006 a pro parenterální výživu (PV) v roce 2009 v monotematických číslech časopisu Clinical Nutrition (2006; 25:2 a 2009; 28:4).
Nutriční podpora je poskytována diferencovaně především nemocným s významným rizikem vzniku nebo prohloubení podvýživy. Doporučeným způsobem hodnocení nutričního rizika je rutinní používání nástroje Nutriční rizikový screening, který je pro tento účel schválen ČOS.

Cíle nutriční podpory onkologicky nemocných

• léčba malnutrice,
• profylaxe malnutrice u nemocných s vysokým rizikem podvýživy,
• zvýšení protinádorového efektu onkologické léčby (dosáhnout zlepšení odpovědi na protinádorovou léčbu resp. vyššího podílu PR + CR,
  • nepřímo dodržením celé dávky protinádorové léčby bez odkladů
  • přímým vlivem (zvýšení citlivosti nádorové buňky na protinádorové léky)
• snížení nežádoucích účinků onkologické léčby,
• zlepšení kvality života nemocných.

Uvedené cíle nutriční podpory ukazují na reálnou možnost, že pacient léčený protinádorovou terapií může mít zvláštní výhodu z včasné a systematicky prováděné nutriční podpory nejen ve smyslu udržení nutričního stavu, ale i ve smyslu zlepšení celkového výsledku onkologické léčby.

Stupňovitý systém nutriční podpory
Jednotlivé formy nutriční podpory vytvářejí stupňovitý systém, podobný analgetickému žebříčku při léčbě bolesti.

Tab.1. Stupňovitý systém nutriční podpory

Nutriční intervence musí být zaměřena individuálně a prováděna paralelně s protinádorovou léčbou, v závislosti na fázi onkologické léčby a na stavu nádoru. Má-li být účinná, musí být prováděna systematicky za monitorování nutričního stavu.
Údaje o nutričním stavu a nutriční podpoře by měly být viditelnou součástí onkologické dokumentace.
Ve složitějších vybraných případech může být přínosem vedení samostatného nutričního dekurzu, což může být optimálně zajištěno kontrolami v nutriční ambulanci, pokud je dostupná.

Standardní doporučení pro zahájení nutriční podpory
Protože při již rozvinuté nádorové kachexii je konvenční nutriční podpora málo účinná nebo neúčinná, je třeba u vybraných nemocných s rizikem podvýživy zdůraznit potřebu včasné nutriční intervence. Riziko podvýživy je u části nemocných zjistitelné hned na začátku nádorového onemocnění a u další části vzniká až v průběhu léčby a dalšího vývoje choroby.

Lékař-onkolog by měl léčbu vést se znalostí nutričního rizika konkrétního pacienta.
Vstupní nutriční riziko by mělo být zjišťováno současně s vyšetřováním rozsahu nádorového postižení, ještě před zahájením protinádorové léčby. Optimálním přístupem je rutinní používání jednoduchého nástroje (nutriční rizikový screening) u většiny onkologických pacientů, přinejmenším tam, kde je riziko podvýživy obecně vysoké (nádory GIT, pokročilé nádory, relabující nádory). Výsledek nutričního screeningu by měl být jednoduchým způsobem vyznačen na viditelném místě onkologické dokumentace.
Pokud má pacient vysoké nutriční riziko, je třeba usilovat o maximálně účinnou podpůrnou léčbu ke zmírnění všech obtíží, které mohou interferovat s příjmem stravy. Takto vedená podpůrná léčba by měla být důraznější než u nemocných, u nichž je riziko podvýživy malé (diferencovaný přístup).

Tab.2. Zásady účinné podpůrné léčby obtíží omezujících příjem stravy onkologického pacienta s rizikem podvýživy

Při zjištění zvýšeného rizika podvýživy je nezbytným požadavkem edukace pacienta o výživě při nádorovém onemocnění. Účinná edukace vyžaduje opakování a kontrolu efektu.
Podrobná edukace je časově i odborně náročným postupem, který není proveditelný v onkologické ambulanci. Specializovaným pracovníkem k provádění edukace pacienta o výživě je nutriční terapeutka (terapeut), dostupná v optimálním případě v nutriční ambulanci.
V onkologické ambulanci může lékař nebo onkologická sestra poskytnout jen základní edukaci s využitím tištěných materiálů a odkazů na elektronické zdroje informací.
Nutriční terapeutka je zcela nezastupitelná při využití speciálních nástrojů, jako jsou zhodnocení záznamu stravy a sestavení individuálního jídelníčku.

Tab.3. Zásady edukace onkologického pacienta o výživě při nádorovém onemocnění

Edukaci o výživě při zahájení onkologické léčby potřebuje nejméně polovina onkologických pacientů.

Indikace k nutriční podpoře přípravky umělé klinické výživy
Umělá klinická výživa (sipping, enterální nebo parenterální výživa) je zahajována v případech, kdy podpůrná léčba symptomů omezujících příjem stravy a edukace pacienta o výživě nepostačují k udržení nutričního stavu.

Tab.4. Indikace k zahájení nutriční podpory při diagnóze nádoru, na počátku protinádorové léčby

U nemocných s vysokým vstupním rizikem podvýživy (nádory hlavy a krku s plánovanou konkomitantní chemo/radioterapií, nádory horního GIT s plánovanou velkou operací) je ve většině případů indikováno profylaktické zajištění nutričního přístupu (PEG, jejunostomie) již při zahájení léčby, protože je možno téměř jistě předpokládat, že dojde k nedostatečnému příjmu stravy.

Tab.5. Indikace k zahájení nutriční podpory v průběhu onkologické léčby

Podle dostupných informací potřebuje nutriční podporu při protinádorové léčbě přibližně polovina onkologických pacientů; 40 % všech onkologických nemocných potřebuje sipping, 10% umělou výživu, sondovou enterální nebo parenterální.

Tab.6. Zásady nutriční podpory v období paliativní léčby

Formy nutriční podpory onkologických nemocných
Nutriční podpora v onkologii využívá všech přístupů, které jsou používány i v jiných oborech medicíny (sipping, nazogastrická sonda, nazojejunální sonda, perkutánní endoskopická gastrostomie-PEG, operační gastrostomie, výživová jejunostomie, parenterální výživa periferní nebo centrální).
Zvláště je třeba zdůraznit, že farmaceutická enterální výživa podávaná tenkou nazogastrickou sondou je jednoduchý způsob nutriční podpory, kterým lze krátkodobě překlenout nízký příjem stravy u mnoha nemocných.

Minimální standard nutriční péče v onkologii

• nutriční rizikový screening při zjištění diagnózy, přinejmenším u vyjmenovaných rizikových nádorů (nádory GIT, nádor plic, hematoonkologické choroby, všechny pokročilé nádory),
• zjišťování a hodnocení úbytku hmotnosti u všech onkologických pacientů,
• přesné vážení nemocných a stanovení BMI při diagnóze a v průběhu léčby,
• monitorování hladiny albuminu při krevních odběrech,
• orientační zjišťování příjmu stravy (procentuální vyjádření v poměru k dřívějšímu plnému příjmu stravy v době stabilní hmotnosti, který přibližně odpovídal nutriční potřebě),
• dokumentace nutričních parametrů v rámci onkologické dokumentace (ve vybraných případech samostatný nutriční dekurz, v optimálním případě vedený v nutriční ambulanci),
• indikace nutriční podpory podle stupňovitého systému,
• při dostupnosti nutriční ambulance může být nutriční podpora včetně edukace nemocného prováděna odborným personálem této ambulance.

Měřené výstupy nutriční podpory

• příjem stravy (desítky procent nebo čtvrtiny proti původnímu plnému příjmu stravy za den)
  • sipping není započítáván (je navíc, nad rámec stravy)
• nutriční stav podle antropometrie
  • tělesná hmotnost, měřená s přesností nejméně na 0,5 kg se zohledněním vlivu otoků
  • BMI
• hladina albuminu jako rutinně (povinně) sledovaný parametr
• funkční stav
  • subjektivní zhodnocení svalové výkonnosti a únavnosti
  • maximální síla stisku ruky, pokud je dostupná
• Karnofsky index