O nádorech močového měchýře

Rakovina močového měchýře je nejčastějším nádorem močového ústrojí. V České republice jsou 6. nejčastějším nádorem u mužů a 13. u žen. Odhaduje se, že za rok se na světě objeví 250000 nových onemocnění. Výskyt ve všech průmyslových zemích pozvolna narůstá a ČR není výjimkou. Z údajů Národního onkologického registru ČR v roce 1999 onemocnělo nádorem MM 1459 mužů a 554 žen, což znamená 20 (resp.5,4) nových pacientů na 100000 obyvatel u mužů (u žen). Ve srovnání s rokem 1970 jsou tyto hodnoty prakticky dvojnásobné.

Stručný popis anatomie a funkce močového měchýře

Močový měchýř (dále jen MM) je součástí vylučovacího sytému, který slouží k vytváření moči v ledvinách a její odvedení vývodnými cestami (močovody, močový měchýř, močová trubice) ven z těla. Močí jsou z organismu odstraňovány toxické látky a produkty látkové výměny. MM je dutý orgán,který slouží jako rezervoár moči. Moč se tvoří v ledvinách a je odváděna močovody do MM. Stěna MM je tvořena hladkou svalovinou, která je organizována do spirálních, podélných a cirkulárních svazků. Stah tohoto složitého svalu je především odpovědný za vyprázdnění MM při močení. Na dolním konci MM je svalovina zesílena do prstence, který se nazývá svěrač. Ten je částečně ovladatelný vůlí člověka a umožňuje vyprázdnění = močení (mikce).
Vnitřek MM je tvořen výstelkou – epitelem. V MM se speciální epitel nazývá urotel. Výstelka je tvořena několika vrstvami buněk se speciálními vlastnostmi umožňujícími roztažení a smrštění MM při mikci. Moč je odváděna močovou trubicí z těla. MM má bohaté cévní i mízní zásobení.

Co je rakovina močového měchýře?

Nádorem MM označujeme maligní (zhoubné) i benigní (nezhoubné) onemocnění stěny MM. Nejčastějšími nádory v MM jsou nádory vycházející z urotelu. Tvarově mívají nejčastěji charakter papilárních nádorů, tedy výrůstků vyklenujících se do dutiny MM. Papilomy mohou zůstat jen v epitelu – pak se jedná o tzv. povrchové nádory, nebo mohou prorůstat do hlubších vrstev svaloviny a pak se nazývají infiltrující karcinomy MM. Jejich prognóza i léčba je odlišná (viz dále).
Kromě nejčastějších papilomů a papilokarcinomů (tvoří více než 90%), se ve stěně MM mohou vyskytovat i další typy nádorů. Jsou to např. adenomy, adenokarcinomy, dlaždicobuněčné karcinomy, nediferencované karcinomy, sarkomy i lymfomy.
Papilomy a některé papilokarcinomy neprorůstají do hloubky stěny, tedy do svaloviny MM. Některé nádory naopak stěnou prorůstají. Rozdíl mezi nezhoubnými papilomy a zhoubnými papilokarcinomy je velmi malý. Hranice mezi nimi často bývá i histologicky (mikroskopickým vyšetřením) obtížně definovatelná.

Jak se rakovina močového měchýře projevuje?

V počátcích onemocnění jsou obtíže pacienta minimální. Nejčastějším příznakem (asi u 75% pacientů) je výskyt krve v moči – hematurie. Celkové příznaky jako nechutenství, hubnutí a anémie (chudokrevnost) jsou projevem již pokročilého stadia onemocnění. Pacienti pozorují makroskopickou hematurii, tzn. viditelnou příměs krvi v moči, která je obvykle bezbolestná a opakuje se. Krev je patrná v celé porci moči, tzn. že není jen na začátku nebo na konci močení. U části pacientů může dojít k tvorbě krevních sraženin v moči. Ty občas mohou zabránit odtoku moči a její hromadění v MM. Znamená to, že pacient nemůže močit, má akutní bolesti v podbřišku se silným nutkáním na močení. Na nádorové onemocnění MM může upozornit i mikroskopická hematurie (pouhým okem neviditelná příměs krve) zjistitelná jen při laboratorním vyšetření moči.

Asi 1/3 pacientů pozoruje tzv. iritační symptomatologii (dráždivé příznaky) s dysuriemi (bolestivé močení), polakisuriemi (časté močení) až urgencemi (naléhavým nutkáním), které již bývají často příznakem pokročilého onemocnění. Výjimečně se onemocnění může projevit bolestmi v bederní krajině, které jsou vyvolány městnáním moči ve vývodném systému nad MM při uzavření vývodu močovodu do MM nádorem. V krajním případě může dojít až k urémii (hromadění odpadních látek, které ledviny nejsou schopny vyloučit a vývodné cesty odvést) při uzávěru obou vstupů močovodů do MM. V těchto případech nebývá výjimečná ani infekce ledvin vyvolaná městnáním moči ve vývodném systému.

Jak vlastně rakovina močového měchýře vzniká? Je dědičná? Existují rizikové faktory jejího vzniku?

Existuje celá řada komplikovaných příčin, které vznikají buď samy o sobě, nebo se střetávají ve vzájemných kombinacích.Ty pak mohou vést ke změnám ve struktuře a stavbě buněk tvořících stěnu MM. Jejich následkem může být i vznik nádoru.

Karcinom MM patří mezi nádory, u nichž byla pozorována možná příčinná souvislost. Již v roce 1895 byla zjištěna existence průmyslových kancerogenů. A později byl prokázán jednoznačný vztah mezi některými aromatickými aminy a vznikem nádoru MM (používání při zpracování barev, gumy, v kožedělném i chemickém průmyslu). Řada dalších studií prokázala souvislost mezi kouřením cigaret a vznikem nádorů MM. Předpokládá se, že kouření zvyšuje asi 4x riziko jeho výskytu a u poloviny pacientů se podílí na vzniku . Je tak nejznámějším vyvolávajícím činitelem. Riziko vzniku rakoviny MM stoupá s počtem vykouřených cigaret. U kuřáků je i vyšší riziko agresivnějších forem i horšího průběhu nemoci.

Dalším významným rizikovým faktorem je i dlouhodobý vliv záření. Jako příklad lze uvést vyšší výskyt nádorů MM v oblasti zasažené po katastrofě v Černobylu. Rovněž některé léky, při dlouhodobém podávání/užívání, vykazují vyšší riziko vzniku nádoru močového měchýře. Mezi nejznámější patří cyklofosfamid a fenacetin.

Nesmíme zapomínat ani na zvýšené riziko u nemocných s chronickou infekcí močového měchýře a s močovými kameny. V těchto případech jako následek dlouho trvajícího zánětlivého procesu nebo dráždění spojeného se změnami buněk sliznice se většinou ale vyskytuje jiný typ nádoru – tzv. spinocelulární, který má však horší prognózu. Stejný mechanismus se předpokládá i u parazitárního onemocnění – schistosomiáza – která se vyskytuje v některých oblastech severní Afriky.

Rodinný výskyt karcinomu MM byl prokázán u méně než 1% tohoto typu nádoru. Definování jednoznačných příčin, jako i u kancerogenních faktorů, je velmi obtížné. Důvodem je existence mnoha zevních vlivů, které jeho vznik ovlivňují. Hodnocení je navíc komplikováno dlouhou dobou vzniku od zahájení expozice.

Ve zdravých tkáních je trvale udržována rovnováha mezi množstvím obnovujících se buněk na jedné straně a zánikem buněk na straně druhé. V celém tomto procesu jsou důležité geny a jejich eventuální poruchy a změny. Uplatňují se faktory na úrovni buněk a buněčných vzájemných akcí, které kontrolují celý průběh života buňky. Způsob udržení této rovnováhy není dosud detailně znám. Avšak při jejím vychýlení (poruše) na kteroukoli stranu (jak zvýšená obnova buněk, tak snížení počtu odumírajících buněk) nebo při narušení běžného buněčného růstu, který se vymkl zákonitostem zdravých tkání dochází k nahromadění buněk, které nově vytvářejí novotvar - nádor.

Lze rakovině močového měchýře předejít?

Z předcházejících odstavců lze odvodit, že rakovině MM předejít úplně nelze, ale rozhodně je možno riziko vzniku snížit. Genetické vlivy neovlivníme, ale je možno se vyvarovat působení některých nebezpečných látek. Buď úplně nebo alespoň částečně. Nejspolehlivějším preventivním prvkem, který je nejsnáze dosažitelný je: NEKOUŘIT.
Nepodceňovat případný (i ojedinělý) výskyt krve v moči. Stejně tak i každé další zdravotní obtíže, které by mohly souviset s onemocněním vývodných močových cest (bolesti v podbřišku, změnu barvy moči, častější, případně bolestivé močení apod.) konzultovat s lékařem. Důsledně léčit a doléčit! infekce či jiná onemocnění močového systému.
Vyhnout se pokud možno nadbytečnému kontaktu s rizikovými toxickými chemikáliemi a při práci s nimi vždy dodržovat bezpečnost práce.
Na druhou stranu jsou faktory, které odstranit nelze (užívání potřebných léků). Ale i zde je třeba dbát doporučení lékařů a tím snížit možnost případného poškození na nejmenší možnou míru.
V případě výskytu onemocnění v rodině (rodiče, sourozenci) lze doporučit ještě důslednější preventivní chování, do něhož patří i včasná kontrola odborným lékařem při vzniku případných (výše uvedených) potíží.

Shrnutí: nekouřit, důsledná léčba infekcí, včasná kontrola lékařem.

Diagnóza rakovina močového měchýře – jak se stanovuje?

Ke stanovení diagnózy a rozsahu onemocnění provádíme větší množství vyšetření. K základním patří: sepsání anamnézy; celkové klinické vyšetření pacienta lékařem; vyšetření moči – chemicky i sedimentu; kultivace moči a zjištění citlivosti na antibiotika při případné infekci. Cytologické vyšetření zjišťuje přítomnost (i nádorových) buněk v moči. K vyšetření MM patří i vyšetření celého systému včetně ledvin a močovodů.

Stručný popis jednotlivých vyšetření

Sonografie – ultrazvuk je základní vyšetřovací metodou při podezření na karcinom MM. Jako standardní neinvazivní vyšetřovací metoda má vedoucí postavení v diagnostice. Umožňuje zjistit nádory rostoucí a vyklenující se do dutiny močového měchýře. Orientačně může určit postižení stěny MM, eventuálně prorůstání do okolí. Ozřejmit může také zasažení mízních uzlin nebo případné metastázy do orgánů v dutině břišní (zejména do jater). Lze také objevit městnání v horních močových cestách při tom, když nádor svým růstem brání volnému odtoku moči do MM. Využití nových technických prvků umožňuje rozšířené použití moderních modifikací sonografie v dutinách (v tomto případě konečníkem, pochvou) a nabízí tak větší možnosti přesnějšího hodnocení a diagnózy probíhajícího onemocnění.

IVU - vylučovací urografie je rentgenologické vyšetření, které při opakovaných snímcích hodnotí postup kontrastní látky podané nitrožilně a vylučované ledvinami. Toto vyšetření dále rozšíří informaci o rozsahu a lokalizaci nádorového postižení. Zhodnotí stav horních močových cest – jejich rozšíření při městnání, event. strukturální změny při přítomnosti nádorového procesu.

CT – počítačová tomografie využívá digitalizaci rentgenového obrazu a umožní přesněji než předchozí vyšetření zhodnotit vztah nádoru MM k okolním orgánům a tkáním. Může diagnostikovat postižení mízních (lymfatických) uzlin i dalších orgánů (jater, sleziny, štítné žlázy, plic atd.).

IMR – magnetická rezonance- pánve ještě více rozšíří možnosti hodnocení probíhajícího stavu, zvláště když je při CT vyšetření vyjádřeno podezření na prorůstání nádoru MM do okolních tkání.

Endoskopie – kde má lékař možnost, pomocí zavedené optiky přes močovou trubici, přímo zrakem zhodnotit stav a postižení sliznice MM a to i v případě, že tyto procesy nejsou ostatními uvedenými vyšetřovacími metodami zjistitelné. Tato moderní metoda poskytuje kromě vlastního vyšetření navíc i možnost odběru podezřelé tkáně na histologické vyšetření. V případě podezřelého nebo pozitivního nálezu je pacient indikován k endoskopickému vyšetření v narkóze, které umožní odběr dostatečně velkého vzorku pro přesné histologické vyšetření a zhodnocení nálezu a velni často je tato metoda dostatečným léčebnám zákrokem v případě, že je nádor nevelký a lze jej odstranit v celém rozsahu.

Co jsou stádia rakoviny močového měchýře a jak ovlivňují volbu léčby?

Klasifikace zhoubných nádorů TNM. Karcinomy močového měchýře lze rozdělit podle různých klasifikací. Potřeba přesného popisu nádoru, jeho rozsahu a tím i jeho zařazení a prognózu určuje postup následné léčby, další sledování a vyšetření a rovněž prognózu onemocnění. V roce 1950 vytvořila Mezinárodní unie proti rakovině nový klasifikační systém hodnotící odděleně stav lokálního nádoru (tumor – T), postižení lymfatických uzlin (noduli – N), a přítomnost vzdálených metastáz (metastasis – M). Nyní je již v platnosti 6. revize z roku 2002 Klasifikace zhoubných nádorů TNM.

Grading znamená histologicky určený stupeň malignity, neboli agresivity nádoru. V rozmezí G1-G3, kde G1 je diferencovaný nádor, G2 středně diferencovaný nádor, G3 je nediferencovaný nádor. Čím vyšší G, tím horší prognóza.

Pro určení klasifikace jsou dány přesné podmínky. Rozlišuje se dále klasifikace klinická, která je založena na výsledku fyzikálního vyšetření, zobrazovacích metod a endoskopického vyšetření a dále klasifikace patologická, kde je požadavkem histologické vyšetření.

Pro úplnost je na tomto místě uvedena TNM klasifikace.

TNM klasifikace - močový měchýř

Regionální mízní uzliny – uzliny v malé pánvi. Lateralita nálezu neovlivňuje klasifikaci.

Rozdělení do stadií

Pro další popis léčby je však přehlednější rozdělení do méně skupin, i když lékařské týmy rozhodují o přesně dané léčbě pro každého pacienta s ohledem na co nejpřesnější klasifikaci, histologický nález i celkový stav pacienta.

Základní rozdělení

- povrchové karcinomy močového měchýře, kde nádor neprorůstá do hlubších vrstev, tzn. pod sliznici, do svaloviny. Tyto nádory mají nejlepší prognózu, i když mají sklon k častému recidivování, to znamená, že po vyléčení se po určité době znovu objeví. A to ve stejném místě nebo v jiné části MM. (z TNM klasifikace sem patří – Ta,T1,Tis,N0 – lymfatické uzliny nejsou postiženy, M0 – nejsou vzdálené metastázy).
- karcinomy močového měchýře, které prorůstají do svaloviny, ale nepřecházejí na okolní struktury, ani dosud nezaložily vzdálené metastázy (T2-3, N0– lymfatické uzliny nejsou postiženy, M0–nejsou vzdálené metastázy).
- karcinomy, které jsou lokálně pokročilé, přecházejí do okolí močového měchýře a nebo metastazující lymfatickými cestami a nebo zakládají vzdálené metastázy – ložiska v jiných orgánech, nebo kombinace těchto možností. Tyto nádory mají nejhorší prognózu, a jsou většinou nevyléčitelné.

Jak se rakovina močového měchýře léčí?

Mezi základní léčebné metody používané v léčbě karcinomu močového měchýře patří – transuretrální resekce, radikální cystektomie s derivací moče, paliativní chirurgické výkony, radioterapie - kurativní a paliativní, intravesikálně aplikovaná imunoterapie nebo chemoterapie, nitrožilně podaná chemoterapie.
Všechny tyto léčebné výkony je možné různě kombinovat a to i jejich řazení.

Operační chirurgické výkony

Transuretrální resekce – je endoskopický operační výkon, prováděný v celkové narkóze, při kterém se přes močovou trubici zavádí přístroj do močového měchýře a nejdříve se odstraní nad povrch rostoucí nádory. Poté se ještě odstraňuje spodina nádoru, tj. oblast uložená pod nádorem, aby bylo možno zhodnotit případné postižení svaloviny. Dále se odebírají vzorky z okrajů - v místě, kde již není patrný nádor – aby bylo možno dále přesněji určit, zda se zde již nádor nevyskytuje – je prováděna kontrola histologickým vyšetřením a v některých případech se odebírají vzorky i z makroskopicky normální sliznice močového měchýře. Cílem je vyloučení nebo potvrzení dalšího mikroskopického postižení tkáně. Všechny odebrané vzorky se podrobují mikroskopickému- histologickému vyšetření.

Laser – s rozvojem endoskopické i laserové techniky v 80.letech 20.století se objevila i nová možnost destrukce nádorů v močovém měchýři. Jedná se zejména o využití termického – teplotní – efektu, který vzniká při kontaktu tkáně s laserovým paprskem. Při této metodě dochází ke koagulaci (sražení) nebo vaporizaci (odpaření) tkáně. Tento výkon je šetrný, není nutná celková narkóza. Metoda však nemá širší uplatnění, hlavním důvodem je, že při ní není možná histologická kontrola, a tím nelze určit, zda byl výkon proveden v dostatečném rozsahu.

Fotodynamická léčba povrchových nádorů m.m. – využívá reakci určitého preparátu, specifické látky, která má schopnost se hromadit jen v nádorových buňkách, a světla o určité vlnové délce. Při této reakci dochází k uvolnění dalších chemických produktů, které následně vedou k porušení buněk. U této metody však zatím není plně vyřešena volba vhodného preparátu, který by byl vychytáván právě jen nádorovými buňkami.

Parciální cystektomie (odstranění části močového měchýře)
Indikace k tomuto výkonu je výjimečná.

Radikální cystektomie s derivací moče
Jedná se o standardní chirurgickou léčbu, vedoucí k odstranění MM, většinou i močové trubice a u mužů i semenných váčků a prostaty. Součástí tohoto výkonu je také odstranění pánevních lymfatických uzlin. Je zřejmé, že po tomto výkonu je nutno zabezpečit odvod moči náhradní cestou. Nabízí se velké množství možností, které operatér domluví s pacientem na základě jeho zdravotního stavu, operačního nálezu, anatomických poměrů, celkového stavu pacienta i jeho přání.

1. Vyvedení močovodů mimo organismus na břišní stěně se používá jen v případě nutnosti krátké anestézie pro celkový stav pacienta.
2. Vytvoření spojení mezi močovodem a části střevní kličky, jejíž druhý konec ústí na kůži podbřišku. Moč odchází do jímacího sáčku, který se upevní na toto vyústění. Moderní stomické pomůcky umožňují ve velké většině případů kvalitní život bez výraznějšího omezení.
3. Vyvedení moče močovody do konečníku. Výhodou je, že pacient nemá vývod na břiše. Nevýhodou je častější vyprazdňování řidší stolice smíšené s močí.
4. Vytvoření rezervoárů (nového MM) z různých částí střevní kličky. Jednak je možné jejich vyústění na břišní stěně a pacient si sám vypouští obsah vytvořeného měchýře. V přísně indikovaných případech je možno tento nově vytvořený měchýř napojit na močovody a močovou trubici a tím umožnit náhradní, ale vlastně přirozený odchod moči.

Paliativní chirurgické postupy
Jedná se o postupy, používané v případech, že radikální léčba není možná z důvodů rozsahu onemocnění, těžkého zdravotního stavu pacienta, nebo vyčerpání ostatních možností léčby.
Tyto postupy mají za úkol odstranit obtíže pacienta, ale nevedou k jeho vyléčení. Pacienti s pokročilým karcinomem MM mohou být ohroženi na životě masivním krvácením. Tuto situaci je možno řešit zástavou krvácejících cév pod kontrolou rentgenologického obrazu (embolizace pod skiaskopickou kontrolou) nebo při přímém operačním zákroku na těchto cévách. V případě trvání obtíží je zvažováno odstranění MM co nejšetrnějším způsobem.
Další skupinu tvoří případy, kdy dochází k rozšíření močovodů a pánviček ledvinných z důvodů útlaku odtoku moči nádorem. K ebeny následné zhoršené funkci až ku úplnému selhání. V tomto případě je možno zavést „punkční nefrostomii“ tedy zajistit odvod moči z ledvinné pánvičky přes břišní stěnu umělou cévkou. Někdy lze zavést tzv. uretrální stent z MM přes zúžení způsobné nádorem až do ledviny a zajistit tak odvod moči do MM.

Do skupiny paliativních výkonu řadíme i transuretrální resekci invazivního karcinomu s následnou radioterapií a chemoterapií.

Radioterapie

Zevní kurativní radioterapie si dává za cíl vyléčení nádoru zevním ozařováním. Výhoda je v ponechání MM, který má zachovanou funkci rezervoáru moči. Komplikací ale může být tzv. poradiační cystitida – zánět močového měchýře po ozáření. V některých případech tato poradiační cystitida vede až k následnému svráštění MM.
Úspěšnost kurativní radioterapie je ale nižší než u radikální chirurgické léčby.

Z důvodů zlepšení léčebných výsledků lze použít kombinaci radioterapie a chirurgie, ale velké studie neprokázaly lepší výsledky této kombinované léčby v porovnání s radikální cystektomií.

Pooperační, tzv. adjuvantní radioterapie (provedená po operaci) se používá v případě, kdy je při radikální cystektomii zjištěn lokálně pokročilý nádor, nebo postižní lymfatických uzlin. Pak lze k adjuvantní radioterapii přidat i chemoterapii. Tím se zlepší prognóza onemocnění pacienta.

Neoadjuvatní léčba

Radioterapie nebo chemoterapie (nebo kombinace obojího) provedená před radikální cystektomií se používá spíše výjimečně, má individuální indikace a přínosem může být u pacientů v celkově dobrém stavu bez prokázané generalizace a s lokálně velmi pokročilým onemocněním, které není možno v daném rozsahu operovat. Snahou při tomto postupu je zmenšit nádor a umožnit provedení radikálního výkonu.

Kombinace radioterapie a chemoterapie

Kombinovaná léčba využívá zlepšení – potenciace – účinku záření pomocí některých cytostatik. V případě karcinomu MM se nejčastěji používá cisplatina, karboplatina nebo 5-fluorouracil. Tuto léčbu lze použít u pacientů v případě, že z nějakého důvodu nebyla provedena radikální operace.

Orgán šetřící postupy

S rozvojem všech léčebných způsobů používaných i v léčbě karcinomu MM se stejně tak, jako i nádorů jiných orgánů je snaha o co nejšetrnější chirurgické výkony, které zásah do organismu pacienta zmenšují (např. konzervativní výkon při operaci prsu či konečníku). Jedná se o postup, kdy pacient začne léčbu prorůstajícího nádoru MM transuretrální resekcí co možná nejradikálnější, poté následuje kombinovaná léčba zářením a cytostatiky. Při určité dávce se provádí kontrolní transuretrální resekce a v případě, že nejsou nalezeny zhoubné buňky se dokončí tato léčba do radikální dávky. Jestliže jsou při kontrolní cystoskopii s odběrem tkáně nalezeny maligní buňky, pak je provedena radikální cystektomie. Možnost takového postupu byla potvrzena již několika velkými studiemi. Pacient musí být plně informován zejména o tom,. Že v případě pozitivního nálezu po úvodní chemo- a radioterapii bude provedeno odnětí MM.

Chemoterapie

Podávání léků - cytostatik, které různým způsobem působí proti nádorovým buňkám. V léčbě karcinomu MM používáme cytostatika jednak nitrožilně, jednak přímou aplikací do MM.
Nitrožilní podání je realizováno do velkých žil (nejznámější v loketní jamce) infuzí nebo injekční aplikací. V případě, že tudy cytostatika z nejrůznějších důvodů podat nelze, je nutno zvolit jiný přístup. Zavedení a ponechání kanyly v nadklíčkové oblasti do velké žíly je jen řešením dočasným. Je možno zavést v lokální anestézii při malém chirurgickém zákroku speciálně upravenou komůrku, tzv. port, pod kůži. Umísťuje se nejčastěji na hrudník pod klíční kostí, a vytváří prakticky neomezené možnosti podávání chemoterapie touto cestou.

Použití chemoterapie u karcinomu MM je možné u pacientů s lokálně pokročilým nádorem nebo u pacientů s metastázami, kde není indikovaná cystektomie. Jedná se o paliativní léčbu. Jsou podávány různé kombinace chemoterapií, podávání jen jediného cytostatika je spíše výjimečné.

Nejznámější kombinací je M-VAC. Tato zkratka je složena z názvů podávaných cytostatik – metotrexat, vinblastin, doxorubicin (adriblastina), cisplatina.
CAP – cyklofosfamid, doxorubicin (adriblastina), cisplatina.
Mezi novější kombinace patří např. ITP – ifosfamid, paclitaxel, cisplatina nebo PG – paclitaxel, gemcitabin; kombinace cisplatiny a gemcitabinu a další. V případě, že pacientovi nelze podat cisplatinu, lze ji nahradit karboplatinou.

Neoadjuvantní nitrožilní chemoterapie
Cílem této léčby je zmenšení nádoru a umožnění následné radikální léčby u lokálně pokročilých tumorů. Poté následuje, u pacientů, kteří dobře reagují na léčbu, léčba definitivní, tedy buď operace nebo radioterapie, případně obojí.

Adjuvantní nitrožilní chemoterapie
Tento typ léčby se používá u pacientů po operaci s nálezem lokálně pokročilého nádoru, nebo s metastázami do mízních uzlin při nepříznivém histologickém nálezu jako je prorůstání do cév, nemožnost odstranění celého nádoru. Tato invaze od cév a podél nervů.

Lokální intravezikální chemoterapie
Tato léčebná metoda spočívá v zavedení cévky do MM. Touto cestou cytostatikum aplikováno, které má za úkol zničit zhoubné buňky. Tato léčebná varianta je možná jen u povrchových neinfiltrujících nádorů MM (T1, Ta TIS). Používají se cytostatika ve vyšší koncentraci. Neprojdou přes stěnu MM do organismu a tím je zabráněno škodlivému vlivu cytostatika a proto je možno použít vyšší dávku než při nitrožilní aplikaci. Nejčastěji používaným preparátem je mitomycin, který splňuje tyto požadavky velmi dobře, neboť se z MM prakticky nevstřebává. Dále se používá doxorubicin, cisplatina.

Imunoterapie

V léčbě karcinomu MM se používá imunoterapie ve formě lokální intravezikální aplikace imunomudulátoru - vakcíny BCG nebo interferonu a.

Zjednodušená obecná pravidla léčby karcinomu MM

Povrchové, neinfiltrující karcinomy MM

a) nízké riziko progrese Ta, G1-2, N0, M0
léčba jen transuretrální resekce nádoru

b) střední riziko progrese Ta, G3, N0, M0, T1 G1-2 N0 M0
léčba transuretrální resekce nádoru a intravezikální aplikace cytostatik nebo imunoterapie.

c) vysoké riziko progrese T1,G3, N0, M0 TIS N0 M0
léčba transuretrální resekce nádoru a intravezikální aplikace cytostatik nebo imunoterapie, s odstupem kontrolní transuretrální resekce nádoru po 4-8 týdnech, v případě znovuobjevení nádoru operační řešení, při rozsáhlém tumoru TIS lze zvážit radikální cystektomie v případě, že nelze odstranit všechny nádorové plochy.

Infiltrující karcinom prorůstající do svaloviny bez postižení lymfatických uzlin, bez vzdálených metastáz

T2 N0 M0
standardním řešením je samostatná radikální cystektomie, orgán šetřící postup - transuretrální resekce nádoru + radioterapie a chemoterapie, kontrolní transuretrální resekce nádoru a podle výsledku buď dokončení radioterapie a chemoterapie nebo radikální cystektomie.

T3 T4a N0 M0
standardním řešením je radikální cystektomie a následná léčba, orgán šetřící postup - transuretrální resekce nádoru + radioterapie a chemoterapie, kontrolní transuretrální resekce nádoru a podle výsledku buď dokončení radioterapie a chemoterapie nebo radikální cystektomie.

T4b N0 M0
celková nitrožilní chemoterapie, radioterapie, paliativní cystektomie.

Metastazující karcinom

T1-4 N1-3 M1
celková nitrožilní chemoterapie, radioterapie, paliativní cystektomie nebo jen symptomatická léčba

Rozdělení je v tabulce TNM klasifikace (viz výše).

Co se děje po ukončení léčby?

Riziko rekurence neboli návratu onemocnění u karcinomu MM je relativně vysoké a to i u povrchových nádorů MM. Asi 70-80% z povrchových nádorů MM jsou ohraničeny na sliznici (Ta a TIS) a 20-30% prorůstá do lamina propria (tenká vrstvička pod sliznicí). Riziko recidivy je odhadováno asi na 50% u obou skupin, ale zhoršení nálezu při recidivě je u Ta do 10%, zatímco u T1 stoupá až na 30%. Rovněž je vyšší postižení lymfatických uzlin u Ta (prakticky 0%), zatímco u T21 je četnost metastáz v pánevních mízních uzlinách od 2 do 7%. I délka přežití se liší: 20let přežívá asi 90% pacientů s Ta a 70% s nádory T1.

U nádorů prorůstajících do svaloviny, ale bez generalizace do uzlin nebo jiných orgánů (T2-3 N0 M0) je pětileté přežití asi 40-60%. V případě lokální progrese nádoru (T4 N0 M0) je pětileté přežití asi 20%. Jsou-li postiženy i regionální mízní uzliny, nebo jsou metastázy, klesá pětileté přežití pod 15%.

Vzhledem k riziku návratu onemocnění (viz předchozí odstavec) je nutné pacienty sledovat, aby se případná progrese onemocnění zachytila co nejdříve, protože pak je větší šance onemocnění další léčbou ovlivnit. Proto po ukončení léčby následuje trvalá doživotní dispenzarizace. V případě MM jsou nutné cystoskopické kontroly s eventuálním odběrem biopsie či cytologie při podezření na recidivu onemocnění. Dále je nutno sledovat i eventuální rozšíření nemoci do okolí, či postižení orgánů dutiny břišní pomocí sonografie či CT vyšetření. Vyšetření se provádějí při podezření na rozšíření onemocnění. K vyloučení metastáz do plic se používá rtg plic. Při nejasném nálezu se doplňuje o vyšetření CT. K vyloučení metastáz do kostí se používá scintigrafie skeletu.

U pacientů po léčbě povrchového nádoru MM se provádějí kontroly zpočátku v intervalu 3 měsíců (sonografie a cystoskopie). V případě, že po delší období není známek onemocnění, prodlužuje se interval kontrol na 6 měsíců a po dalších 2 letech bez příznaků onemocnění na interval 1x ročně.

Kontrolní rtg plic a scintigrafie skeletu se provádí 1x ročně. V případě jakýchkoli obtíží nebo nejasných nálezů je vyšetření doplňováno podle potřeby a dané situace. V případech, kdy pacient podstoupil radikální operaci je nutno, kromě uvedených vyšetření, kontrolovat z krevních odběrů i hodnoty močoviny, kreatininu, minerálů a acidobazické rovnováhy.

Co když se rakovina močového měchýře vrátí?

Všechna zhoubná onemocnění a tedy i karcinom MM, jsou velkou hrozbou právě z důvodů možnosti jejich návratu,. Jak bylo řečeno již výše: čím dříve se návrat nemoci zachytí, tím je větší šance na ovlivnění recidivy, i když vyléčení je málo pravděpodobné. Záleží hlavně na tom, zda se jedná o recidivu (tj. lokální návrat nemoci, nebo generalizaci – tj. rozšíření do jiných orgánů. Samozřejmě také záleží na předchozí léčbě, protože např. po radikálním ozáření malé pánve v případě recidivy nelze tuto situaci již dalším zářením zvládnout. Nikoli nevýznamný je i celkový stav pacienta, protože všechny možné léčebné postupy jsou náročné pro organismus a ve velké většině případ je pacient předchozí léčbou i nádorovým bujením oslaben a následnou léčbu již hůře snáší. Přesto se ve většině případů dá další léčba aplikovat, po chirurgické léčbě je možno zvážit radioterapii, chemoterapii a v případě selhání léčby lze zvolit další řadu chemoterapie. Objeví-li se nemoc na jiném místě než ozářená malá pánev (např. kosti, lebka, páteř) je možno tuto oblasti paliativně ozářit. V některých případech je vhodné i operační řešení. Důležitá je také podpůrná léčba analgetická, výživa, psychoterapie. Ke každému pacientovi je potřeba přistupovat individuálně a musí se zhodnotit všechny ukazatele, fyzický i psychický stav pacienta a jeho přání a rozhodnout o další léčbě. Ve velké většině případů lze pacientovi nabídnout ještě další léčbu. Jsou ale i případy, kdy by ani paliativní léčba pacientovi nepřinesla žádný efekt, ale i tak mu lze pomoci zmíněnou podpůrnou léčbou.