O zhoubných nádorech jícnu

Co je to jícen, kde se nachází a jaká je jeho funkce?

Jícen (esophagus) tvoří úplný začátek zažívacího traktu. Je to trubice tvořená svalovinou, která navazuje v horní části na dutinu ústní. Strava rozmělněná v dutině ústní se při polykání posouvá jícnem do jeho dolní části a pokračuje do žaludku. Přechod dolní části jícnu do žaludku je opatřen svalovým svěračem (speciálními svaly), které brání samovolnému vracení se stravy z žaludku zpět do oblasti jícnu.

Jako nádory jícnu označujeme maligní onemocnění vznikající maligním zvratem dlaždicového epitelu jícnu (epidermioidní karcinom) nebo epitelu Barretova jícnu či mucinosních žláz stěny jícnu (adenokarcinom).

Epidemiologie

Incidence karcinomu jícnu se popisuje v zemích Evropy 6/100 000 mužů za rok a 1,5/100 000 žen/rok. Onemocnění se vyskytuje častěji u mužů než u žen a dle věkově specifické incidence maximum výskytu onemocnění je mezi 50-70 roky. V České republice je hlášeno asi 450 nových případů onemocnění ročně.

Jaké jsou rizikové faktory vzniku rakoviny jícnu?

Kouření cigaret a konzumace alkoholu jsou dva nejvýznamnější rizikové faktory pro vznik karcinomu jícnu. Kuřáci cigaret umírají ve srovnání s nekuřáky na karcinom jícnu 5x častěji a kombinace silný kuřák a silný piják zvyšuje riziko onemocnění 25-100x. Jako ostatní faktory jsou označovány: strava chudá na vlákninu, podvýživa, nedostatek vitamínů (avitaminózy) A, B, C, E, nedostatek železa, konzumace velmi horkých nápojů. Z dalších risikových faktorů pro vznik epidermoidního karcinomu jícnu je dlouhodobá achalázie.

Na narůstající výskyt adenokarcinomu se podílí nárůst GastroEsofageální Refluxní choroby (GERD). Výskyt GERD souvisí s nárůstem tělesné hmotnosti. V souvislosti s refluxem v distální třetině jícnu dochází k metaplazii dlaždicového epitelu na cylindrický – tato prekanceróza (předrakovinový stav) se nazývá Barretův jícen. Adenokarcinom se u nemocných s Barretovým jícnem vyskytuje 30-40x častěji. Dalšími rizikovými faktory je achalázie jícnu a refluxní ezofagitida.

Jaké jsou příznaky onemocnění?

Nejčastějším příznakem je dysfagie (porucha polykání), odynofagie (bolestivé polykání) a váhový úbytek. Jícen je však tak elastický, že k dysfagii dojde až při 50% zúžení jícnu. Jedná se tedy většinou již o pozdní příznak. Nemocní zřídka vyhledají lékaře dříve. Váhový úbytek a kachexie jsou také většinou příznaky pokročilého stadia onemocnění. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit nádory jícnu při přítomnosti bolestí za hrudní kostí, kašle, chrapotu.

Diagnostika nádorů jícnu

Cílem diagnostiky je prokázat nádor (histologická verifikace), stanovení odpovídajícího klinického stadia onemocnění (určení pokročilosti onemocnění) a odpovídající léčby - správná indikace k operaci či předejití zbytečné operaci u nádorů, které již nejsou chirurgicky řešitelné.

Základem diagnostiky je klinické vyšetření, spočívající v kvalitně odebrané anamnéze pacienta zaměřené na příznaky onemocnění (dysfagie, chrapot, kašel, regurgitaci, hematemézu, hemoptoe) a stejně tak na celkový stav pacienta (váhový úbytek, bolesti). V objektivním vyšetření se zaměřujeme na vyšetření periferních uzlin, jater či přítomnost volné tekutiny v břiše (ascitu). Součástí vyšetření je doplnění laboratorních. Ezofagoskopie je endoskopická metody, která odhalí přesnou lokalizaci a zpravidla i rozsah postižení jícnu. Zároveň umožní odběr materiálu na histologické nebo cytologické vyšetření (biopsie, kartáčkový stěr).

Kontrastní RTG vyšetření baryem (ezofagografie) poskytuje podrobnou informaci o lokalizaci a rozsahu postižení jícnu. Vyšetření je možné i při značném zúžení (stenóze) jícnu, které může zabránit průchodu endoskopu. Zásadní přínos vyšetření je při zvažování zavedení jícnového stentu, navíc může odhalit přítomnost píštěle.

Počítačová tomografie (CT) upřesňuje rozsah tumoru a jeho vztah k okolním strukturám (dýchací cesty, velké cévy). Může odhalit metastázy v okolních uzlinách. Umožňuje vyšetřit játra k vyloučení jaterních metastáz.

Positronová emisní tomografe (PET) přispívá k diagnostice vzdálených lymfatických či hematogenních metastáz. Ještě přesnější informaci přináší kombinovaná metoda PET/CT.

Další diagnostické metody jsou metody endoskopické-endosonografie, laryngoskopie, bronchoskopie, laparoskopie. Mohou být indikovány individuálně podle aktuální situace konkrétního nemocného. Nádorové markery mají v diagnostice karcinomu jícnu okrajové místo a v případě positivity těchto markerů se používají spíše ke sledování dynamiky onemocnění v průběhu léčby.

Léčebné možnosti nádorů jícnu

Nádory jícnu jsou typickým příkladem mezioborové spolupráce při plánování a realizaci léčby. Na stanovení optimální strategie léčby je nutná spolupráce radiologa, chirurga a onkologa či radioterapeuta. V léčbě nádorů jícnu se používají různé metody léčby (chirurgie, chemoterapie, radioterapie) a o jejich použití rozhoduje kromě celkového stavu pacienta i rozsah onemocnění (klinické stadium, TNM klasifikace).
V případě selhání protinádorové léčby či pokud zahájení onkologické léčby není možné s ohledem na celkový stav pacienta, používá se léčba symptomatická, zaměřená na tlumení symptomů (projevů) onemocnění.

Chirurgické indikace léčby

Nemocní s lokalizovaným onemocněním (Tis-T3 N0-1 M0) mohou být kandidáty chirurgické léčby. Následná zajišťovací (adjuvantní) léčba po radikální chirurgické resekci s negativním uzlinovým nálezem (pN0) ve smyslu metastáz je doporučována v případě adenokarcinomu pro stadia pT2-3 pN0, zatímco v případě epidermoidního karcinomu adjuvantní léčba po radikální resekci není nutná. Po R1 (positivní nesekční okraje) či R2 resekci (makroskopická residuum) je adjuvantní chemoradioterapie doporučována standardně.
V případě positivního uzlinového nálezu (pN1) je adjuvantní léčba indikovaná ve vztahu k lokalizaci nádoru a histologickému typu. U adenokarcinomu distálního jícnu a přechodu jícenu v žaludek je adjuvantní chemoradioterapie indikovaná, zatímco v případě adenokarcinomu horní či střední části jícnu je k adjuvantní chemoradioterapii alternativou i pouhé sledování. V případě epidermoidního karcinomu není adjuvantní chemoradioterapie indikovaná ani při positivitě uzlinového nálezu v případě radikální chirurgické resekce.

Chirurgická resekce pro lokálně pokročilé onemocnění (T3-4 N0-1 M0) není optimální vzhledem k dosahovaným dlouhodobým výsledkům léčby. V případě lokálně pokročilého epidermoidního karcinomu je doporučována primárně neoadjuvantní chemoradioterapie či chemoterapie, které vedou ke zlepšení lokální operability (zmenšení nádoru), lokální kontroly a prodlužují přežití. V případě efektivity neoadjuvantní chemoterapie není následná chirurgická resekce doporučována.
V léčbě lokálně pokročilého adenokarcinomu je preferovaná neoadjuvantní chemoradioterapie (cisplatina/5fluorouracil) s následnou chirurgickou resekcí. Nemocní s inoperabilním tumorem nebo vzdálenými metastázami jsou léčeni paliativními metodami (radioterapie, chemoterapie, současně probíhající – neboli konkomitantní chemoradioterapie, brachyterapie).
Bez ohledu na klinické stadium je velmi důležitá podpora výživy, protože naprostá většina nemocných má v době zahájení terapie závažný váhový úbytek, který zhoršuje výsledky a toleranci všech druhů léčby.
Barrettův jícen je nejzávažnějším rizikovým faktorem pro vznik adenokarcinomu jícnu. Riziko narůstá s délkou segmentu Barrettova jícnu, nejvyšší je u délky nad 6 cm, a je 30-125 krát vyšší než normální populace. Je proto nutné pravidelné endoskopické sledování. Je-li zjištěna těžká dysplazie v Barrettově jícnu, u 50% pacientů bývá již zjištěn invazivní karcinom, v případě provedené resekce jícnu. Je indikováno provedení endosonografického vyšetření a u podezření na lokalizovanou lézi karcinomu T1 je indikována endoskopická mukosektomie a kontrolní endoskopie každé 3 měsíce. Kauzální řešením je u těžké dysplazie sliznice jícnu u pacientů v dobrém celkovém stavu provedení resekce jícnu.

Nechirurgické léčebné možnosti (chemoradioterapie, radioterapie, chemoterapie)

Nemocní s pokročilým inoperabilním onemocněním bez vzdálených metastáz jsou kandidáty ke konkomitantní chemoradioterapii. Nejčastěji používaná kombinace je založena na chemoterapii (cisplatina/5-fluorouracil) podané současně s radioterapií. Spinocelulární karcinom jícnu je citlivější k chemoterapii i radioterapii než adenokarcinom.
Konkomitantní chemoradioterapie je sice efektivní, ale je zatížena vážnými vedlejšími nežádoucími účinky (mukozitida, infekce sliznic, anorexie, nausea až emeze, neutropenie, trombocytopenie, anemizace), které mohou zhoršovat celkový stav nemocných a někdy vést až k přerušení léčby. U lokálně pokročilých tumorů může mít konkomitantní chemoradioterapie srovnatelné výsledky jako chirurgická léčba.
Samostatná radioterapie je pro nízkou účinnost vyhrazena pro paliativní léčbu či případy kdy, je podání chemoterapie kontraindikováno.
Před zahájením radioterapie, v případě výrazných či hrozících výrazných zúžení jícnu, je vhodné konzultovat provedení endoskopické (PEG) či operačně provedené gastrostomie. Provedení gastrostomie je důležitou součástí paliativní léčby.
Brachyradioterapie by neměla být aplikována současně s chemoterapií.
Chemoterapie jako samostatná léčebná modalita se používá dominantně v paliativních indikacích lokálně pokročilého onemocnění. Zde je však její efektivita menší ve srovnání s konkomitantní chemoradioterapií. Další indikací je paliativní léčba metastatického onemocnění. Nejčastěji používaná cytostatika v léčbě nádorů jícnu jsou cisplatina , 5fluorouracil .

Doporučené sledování

Všichni pacienti s ukončenou léčbou nádoru jícnu by měli být pravidelně sledováni. V prvním roce v intervalu 4 měsíce a v následujících letech každých 6 měsíců. Náplň pravidelného sledování je doporučováno individuálně, tj. například u pacientů s přetrvávajícími či znovu se objevujícími polykacími potížemi (endoskopické kontroly, radiologické vyšetření).