Nádorová onemocnění u dospívajících

Současná generace dospívajících mladých lidí je největší v historii – téměř polovina světové populace je mladší 25 let. V současném světě se vyhrocuje střet a nepoměr mezi biologickou zralostí a zralostí psychickou a sociální, což přináší řadu rizik a problémů moderního světa - antisociální chování mladých lidí, abusus alkoholu, kouření, drogy, sexuální promiskuitu, HIV/AIDS. Rovněž velmi významně stoupá počet mladých lidí trpících depresemi,alarmující je vysoký počet sebevražd.

Kromě těchto problémů jsou mladí lidi ohroženi celou řadou závažných onemocnění - dle dostupných statistik více než 12% adolescentní populace žije s chronickým onemocněním. Do skupiny chronicky nemocných dospívajících patří i pacienti s nádorovým onemocněním. Nádory jsou hlavní příčinou nonakcidentálních úmrtí (tj úrazy, sebevraždami a vraždami) ve věkové kategorii 15 – 19 let.

Charakteristika období dospívání, epidemiologie nádorů u dospívajících

Období dospívání je složitým úsekem života, kdy dochází k signifikantním změnám fyzickým, psychickým i emocionálním Mladý člověk se mění z dítěte na dospělého, stává se citově, sociálně i ekonomicky nezávislým na rodičích. Stanovení diagnózy nádorové nemoci v tomto období má významný vliv na další vývoj nemocného jedince, znamená devastaci a zničení jeho představ nejen o sobě, svém vzhledu, ale i ztrátu všech jistot, plánů do budoucna, a především strach o život.

Výskyt nádorových onemocnění u dospívajících má celosvětově stoupající trend, v posledních 30 letech se incidence nádorů u dospívajících zvýšila o 50%. Počet nádorů u adolescentů v posledních letech poprvé dokonce předstihl výskyt nádorů u dětí. Meziroční vzestup incidence se pohybuje kolem 1%. Výjimku tvoří maligní melanom, nádory varlat a maligní lymfom nonHodgkinova typu, u kterých je nárůst incidence vyšší, a to až 2-5% za rok. V Evropě se incidence nádorů u dospívajících pohybuje kolem 199 : 1 milion. Obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně.

V České republice je každoročně nádorem ohroženo 140 – 150 dospívajících ve věku 15 – 19 let a 200 – 240 mladých dospělých ve věku do 24 let. (www.uzis.cz) – GRAF č. 1.

Specifika nádorů u dospívajích

Spektrum nádorů u dospívajících je jedinečné a významně se liší od spektra nádorů typických pro děti nebo dospělou populaci. Karcinomy, typické nádory dospělého věku, jsou u adolescentů vzácné a tvoří méně než 12% ze všech zhoubných onemocnění v tomto věku - GRAF č. 2. Naopak nádory typické pro útlý dětský věk (neuroblastom, retinoblastom, hepatoblastom, nefroblastom či medulloblastom) jsou u dospívajících relativně vzácné. Mezi nejčastější nádory adolescentů patří maligní lymfomy, akutní leukemie, germinální nádory, nádory centrálního nervového systému, sarkomy kostí a sarkomy měkkých tkání, karcinom štítné žlázy – GRAF č. 3 a GRAF č. 4.

Výsledky evropských i severoamerických studií ukazují, že 5 leté přežívání u adolescentů s nádorovým onemocněním je 73 – 78%, což je významně nižší než u nádorů dětské populace - GRAF č. 5. Největší rozdíly jsou v léčbě akutní lymfoblastické leukemie, maligních lymfomů non-Hodgkinova typu, Ewingova sarkomu, osteosarkomu a sarkomů měkkých tkání. Tento fakt vede k úvahám, jestli jsou špatné výsledky léčby u adolescentů způsobeny skutečně rozdílným biologickým chováním nádoru, rozdílnou etiopatogenezou a biologickými charakteristikami nádoru, nebo jsou důsledkem horší tolerance protinádorové léčby u adolescentů Zásadním faktem zůstává, že většina nádorů u adolescentů je potenciálně vyléčitelných.

V současnosti není jednotný názor na klasifikaci nádorů u adolescentů. Klasifikace nádorů dětského věku je založena na morfologii dle mezinárodní klasifikace dětských nádorů (International Classification of Childhood Cancer). Nádory typické pro dospělý věk jsou klasifikovány dle mezinárodního klasifikačního systému – International Classification Diseases – Oncology (ICD-O) na základě topografie primárního nádoru. Nádory u adolescentů přestavují přechodnou formu , žádná z výše uvedených klasifikací jim přesně nevyhovuje. Proto je diskutován termín tzv juvenilní typy nádorů a věkově specifický klasifikační systém.

Problémy diagnostiky nádorů u adolescentů

Vysoké procento dospívajících s nádorem má již iniciálně v čase záchytu pokročilé stadium onemocnění se vzdálenými metastázami. Příčin je několik. Ze strany pacienta hraje roli právě věk - období psychické instability a dozrávání. Mladý člověk nevěnuje pozornost iniciálním příznakům, které dokáže dlouhou dobu kompenzovat, bagatelizovat, ignorovat či skrývat. V další etapě nastupují strach a obavy. Často je až zarážející nevědomost o anatomii vlastního těla (např. u nádorů varlat). Mladí lidé většinou ani netuší, že by ve svém věku mohli být ohroženi rozvojem nádorového onemocnění.

Ze strany rodiny a rodičů odpadá fyzická kontrola při koupání a hygienických úkonech, která je samozřejmostí u mladších dětí. Do popředí zájmu se dostávají jiné problémy – úspěchy či problémy ve škole, další vzdělávání či pracovní uplatnění. Zdravotní problémy, na které mladí lidi upozorní, se často bagatelizují. Je to dáno i faktem, že nádory u mladých lidí nemají specifické příznaky, které jsou v podvědomí populace spjaté s rozvojem nádoru.

Ze strany poskytovatelů zdravotní péče rovněž existují rezervy – příznaky způsobené nádorovým onemocněním mohou být nesprávně hodnoceny, na možnost nádoru jako příčiny potíží se často nemyslí. Preventivní prohlídky se se stoupajícím věkem stávají stále více pouze formální. Chybí jednotná koncepce a doporučení na prevenci, odesílání a péči o mladé lidi s nádorovým onemocněním.

4. Specifika léčby u adolescentů

Léčebná strategie a způsob léčby se liší podle místa, kde je léčba aplikována. Filozofie přístupu dětských onkologů je téměř vždy kurativní, a to i při pokročilém onemocnění. Léčba dle pediatrických principů je zpravidla výrazně intenzivnější než léčba dle protokolů platných v dospělé onkologii. Zatímco dospělý onkolog si často klade za cíl prolongaci bezpříznakového období, cílem dětského onkologa je zachránit život řádově v desítkách let. Ve světě již existují studie srovnávající výsledky léčby u dospívajících dle místa a filozofie léčby. Výrazně lepší přežívání bylo dosaženo u pacientů nonHodgkinovým lymfomem, s akutní leukemií, sarkomy měkkých tkání, Ewingovým sarkomem léčených dle pediatrických protokolů. Proto americká COG (Childrens Oncology Group) zvýšila horní věkovou hranici pro zařazení do pediatrických protokolů u některých typů nádorů nad 30 let, u osteosarkomu dokonce nad 40 let.

Ve srovnání s dětskou, ale i dospělou onkologií, jen malé procento dospívajících pacientů absolvuje léčbu v rámci klinických studií. Je to způsobeno nejenom absencí věkově specifických klinických studií , ale i nespoluprací pacienta - jeho častokrát odmítavým vztahem k léčbě a zdravotnímu personálu, autoritám, vnímání vlastní choroby a léčby - GRAF č. 6.

Protože 2/3 až 3/4 nádorů u adolescentů jsou nádory tzv. dětského typu, ideálním způsobem se jeví "léčba dle typu a biologie nádoru a ne dle věku".

Skupina dlouhodobě přežívajících dětských onkologických pacientů: (childhood cancer survivors)

Zvláštní pozornost si zasluhuje skupina mladých lidí, kteří překonali nádorové onemocnění v dětství a dlouhodobě přežívají bez známek přítomnosti nádoru. Z historie dětské onkologie a statistik vyplývá, že až 25% těchto lidí je stále mladších 20 let a téměř 75% je mladších 40 let. Jsou ohroženi nejenom návratem primárního nádoru, ale i rozvojem pozdních následků a komplikací protinádorové léčby. Rovněž mohou být ohroženi vznikem sekundárního nádoru. Může se u nich projevit tzv syndrom Damoklova meče (zvýšené sebepozorování, nepřiměřený strach z návratu nádoru, karcinofobie, hypochondrie, deprese). Proto by měla být skupina dlouhodobě přežívajících dětských onkologických pacientů sledována kontinuálně dloudobě, ideálně celoživotně.

Období po ukončení onkologické léčby, kvalita života

Dlouhodobého přežívání dnes dosahuje více než 75% adolescentů s maligním onemocněním. V současnosti je nádorové onemocnění vnímáno jako chronické onemocnění s potřebou specializované péče i po ukončení aktivní protinádorové léčby. Téměř 2/3 úspěšně léčených mladistvých onkologických pacientů trpí minimálně jedním z pozdních následků onkologické léčby (orgánová toxicita – kardiotoxicita, poškození ledvin, plic; endokrinní poruchy, poruchy mobility, nadváha, kosmetické defekty, infertilita, psychické problémy, neurokognitivní poruchy). Měřítkem léčebného úspěchu se tak v dnešní moderní onkologii kromě parametrů samotného přežití stala zejména kvalita života, schopnost mladých lidí zařadit se zpět do vzdělávacího či pracovního procesu, schopnost věnovat se svým zálibám, najít si partnera a založit si rodinu. Proto by do sledování dlouhodobě přežívajících mladistvých pacientů s nádorovým onemocněním měl být zavzat široký tím odborníků – nejenom tím lékařů zabývajících se toxicitou onkologické léčby, ale i psychologové, rehabilitační pracovníci, sociální pracovníci, tzv poradci pro školu a práci ( school and job advisors), pedagogové.

Subjektivní vnímání dobré kvality života po překonání nádorového onemocnění zavisí u mladých lidí také na adekvátním chování a dostatečném pochopení ze strany jeho okolí. Proto je nevyhnutelné zaměřovat aktivity ve zdravotní osvětě a vzdělávání i tímto směrem.

Možnosti prevence a časné diagnostiky nádorů u dospívajících

Jednou z příčin pozdní diagnostiky nádorů u dospívajících je fakt, že veřejnost na možnost existence nádorového onemocnění u mladého člověka nemyslí a o tomto riziku často ani neví.

Aktivní vyhledávání (skríning) není možné rutinně provádět z několika důvodů – především nádory u dospívajících patří mezi relativně vzácná onemocnění, chybí specifické indikátory nádorové nemoci a ve většině případů neznáme etiologii, resp.etiologie je multifaktoriální souhrou genetických predispozičních či vrozených faktorů a vlivu faktorů vnějšího prostředí. Proto ve velké většině případů tzv primární prevence není možná.

V sekundární prevenci a časném záchytu nádorů u adolescentů má mimořádně důležitou roli lékař primárního kontaktu, systém pečlivě prováděných preventivních prohlídek. Znalost možných rizikových a predispozičních faktorů, rozšiřování zdravotní osvěty a výchova mladé generace k odpovědnému přístupu k vlastnímu zdraví je nezbytnou součástí prevence nádorových onemocnění v mladém věku. Součástí je poučení o samovyšetřování prsu u mladých dívek a žen a samovyšetřování varlat u kluků a mladých mužů (www.prevencenadoru.cz).