Onkologická péče u nemocných vyšší věkové skupiny

Zhoubné nádory jsou onemocněním vyššího věku. Riziko nádorového onemocnění se s věkem významně zvyšuje. Nárůst počtu nádorových onemocnění ve vyšším věku je při prodlužování střední doby života stále zřetelnější zejména ve vyspělých zemích. V evropských zemích se 60% nádorových onemocnění a 70% úmrtí na zhoubné nádory vyskytuje ve věkové skupině nad 65 let. Odhaduje se, že po roce 2030 bude 70% všech zhoubných nádorů a 85% úmrtí spojených s nádorovým onemocněním patřit do této věkové skupiny. Nejčastěji se vyskytujícími nádory ve věkové skupině nad 70 let je karcinom plic a karcinom prostaty u mužů a karcinom prsu a tlustého střeva a konečníku u žen.

Nauka ( soubor vědomostí) o stárnutí resp. stáří se nazývá gerontologie.

Kdo patří do vyšší věkové skupiny?

Stárnutí je složitý biologický proces, který u každého jedince probíhá v jiné chronologii. Proces stárnutí souvisí s postupným úbytkem funkčních rezerv tělesných orgánů a systémů a nárůstem výskytu dalších onemocnění (komorbidit).

Kalendářní stáří je jednoznačně vymezitelné, ale nevystihuje jednoznačně celkový stav a výkonnost jedince. Dnes je za počátek stáří vesměs považován věk 65 let a o vlastním stáří se hovoří od věku 75 let. Současné orientační členění stáří užívá dělení podle kalendářního stáří na tři skupiny:

  • 65-74 mladí senioři
  • 75-84 staří senioři
  • 85 a více let – velmi staří senioři

Biologické stáří je označení pro konkrétní míru stařeckých změn daného jedince a v převážné většině případů není totožné s věkem kalendářním. Biologické stáří je odrazem výkonnostního a funkčního stavu.

Proč se nádorové onemocnění vyskytuje častěji ve vyšším věku?

Větší výskyt nádorových onemocnění ve vyšších věkových skupinách souvisí s delším časovým obdobím působení kancerogenních (rakovinotvorných) faktorů. Stárnoucí tkáně jsou zvýšeně vnímavé na působení kancerogenů ze životního prostředí. Vlastních změny při stárnutí též mohou usnadnit vývoj nádoru. Čím déle působí tyto rakovinotvorné faktory, tím narůstá pravděpodobnost, že dojde k poruše informačního centra buňky. Zdravé buňky stárnoucího organismu nejsou schopny se opakovaným útokům bránit a tyto změny opravit. Ztráta a narušení kontrolního systému buněk vede ke vzniku nádorového bujení.

Je odlišný průběh nádorového onemocnění v mladším a starším věku?

Biologické chování některých nádorů se mění s věkem. Běžné je přesvědčení, že u starších mají nádory pomalejší přirozený průběh než u mladších osob. Není to pravda a některé nádory jsou ve vyšším věku naopak agresivnější (útočnější). K nádorovým chorobám, které se ve vyšším věku mohou chovat více agresivně a jsou obtížněji léčitelné, Patří mezi ně zhoubné onemocní postihující krevní elementy - akutní myeloidní leukémie. Ze zhoubných nádorů postihujících mízní systém se ve vyšší věkové skupině chovají více agresivně tzv. nehodgkinské lymfomy a z ostatních pevných nádorů se týká stářím nepříznivě ovlivněný průběh zhoubných nádorů vaječníků. Naopak pomalejší vývoj nemoci lze očekávat u karcinomu prsu. Pozvolný méně útočný (indolentní průběh) je vysvětlitelný zvýšeným zastoupením zhoubných nádorů, jejichž růst je závislý na působení v organizmu vznikajících ženských hormonů – estrogenů.

Platí význam časného záchytu onemocnění i ve vyšším věku?

Ve srovnání s mladší věkovou skupinou jsou nádorová onemocnění diagnostikována u starší věkové skupiny více v pokročilých stadiích. Ve vyšších věkových skupinách nejsou prováděny screeningové programy umožňující odhalení nemoci v klinicky němém stadiu (viz dále). Starší pacienti mají tendenci spíše skrývat skutečné obtíže upozorňující na vážné, ale léčitelné onemocnění. Obecně existuje stále poměrně nízké povědomí veřejnosti o nutnosti časné diagnózy a o léčebných možnostech vůbec. Násobně to platí ve vyšší věkové skupině. Mnoho starších lidí věří, že stáří je věk chorob a invalidity a to, že s necítí dobře je přirozenou součástí stárnutí. To vede k podcenění příznaků onemocnění. Projevy nádorové choroby se mohou manifestovat atypicky a mohou pak být přičítány nezvyklým projevům současně se vyskytujícím dalšího onemocnění nenádorového původu. Zhoršené poznávací schopnosti pacienta mohou ovlivnit jeho stížnosti a znesnadňují diagnostické úsilí lékaře. Mylné přesvědčení o pomalejším méně agresivním průběhu může vést k podcenění významu časné diagnózy i ze strany lékaře. Časná diagnóza nádorové choroby je a bude základní podmínkou pro dosažení dlouhodobého léčebného výsledku ve všech věkových skupinách. Důležitost časné diagnózy je u starších nemocných umocněna tím, že umožňuje využít méně zatěžující léčebné postupy.

Screening – plošné odhalování časných stadií onemocnění ještě před vývojem klinických příznaků.

V současnosti neexistují jednoznačná doporučení pro screening ve vyšších věkových skupinách. Ve vyšších věkových skupinách nejsou k dispozici výsledky klinických studií. Ve velké většině jsou nemocní vyššího věku předem vyloučeni z účasti v klinickém hodnocení nových léčebných metod nebo nových léků. Ohraničení screeningových programů horní věkovou hranicí proto není vědecky podložené. Ve screeningových programech u karcinomu prsu byla horní věková hranice posunuta na 75 let ve Švédsku a Nizozemí a na 70 let ve Velké Britanii. V České republice je arbitrárně stanovená horní hranice pro mammografický screening 69 let. Screening karcinomu děložního čípku se provádí ve většině evropských zemí do šedesáti let věku. Účinnost screeningových programů pro karcinom prostaty zatím není jednoznačně zhodnocena, ale většinou jsou tyto programy ukončeny mezi 70 a 75 lety věku. Ve screeningu kolorektálního karcinomu je otazníkem spolupráce a výtěžnosti vyšší věkové skupiny při stanovení okultního krvácení. Pro časný záchyt onemocnění u starších věkových je obzvláště důležité zajistit co nejrychlejší dostupnost prvního lékařského vyšetření s návazností na další specializované vyšetřovací metody.

Komplexní geriatrické vyšetření před onkologickou léčbou

Účinná léčba nádorových onemocnění ve stáří vyžaduje syntetické spojení znalostí geriatrie i onkologie. Neopominutelnou součástí diagnosticko-léčebného algoritmu je proto multiparametrické geriatrické vyšetření, které zahrnuje nejen vyhodnocení závažnosti přidružených chorob, ale též zhodnocení funkčního, mentálního a nutričního stavu pacienta.

Výsledek podrobného geriatrického vyšetření s vyhodnocením celkového stavu je proto velmi důležitý pro rozhodování o způsobu léčení především z hlediska tolerance léčby a zařazení nemocného do skupin podle rizika poléčebných komplikací. U skupiny pacientů vyššího rizika je nutné pečlivě vyvážit možná rizika a prospěch z plánované léčby. Nejvyšší riziko komplikací je ve skupině tzv. „ křehkých nemocných“ , kde se sčítá věk, stav mysli, přidružené choroby a sociální situace.

Léčba nádorových onemocnění ve stáří

Léčba nádorových onemocnění ve stáří

Chirurgie

Celkový stav a závažnost přidružených onemocnění jsou při zvažování chirurgického výkonu významnější faktory než věk samotný. Vyšší věk není per se rizikovým faktorem, ale jsou jím přidružené choroby, zvyšující chirurgické riziko. Ukazuje se, že plánované operace pro zhoubný nádor jsou u starších osob relativně bezpečné, a to i po osmdesátém roce věku. Akutní operační výkony jsou spojeny se zvýšením rizika pooperačních komplikací Bohužel u starších nemocných jsou při nádorovém onemocnění časté právě akutní chirurgické výkony. Jsou prováděny častěji než u mladších jedinců. Souvisí to jak již bylo zmíněno s podceněním klinické symptomatologie a z toho vyplývajícím pozdním určením diagnozy.

Riziko život ohrožujících komplikací při operaci stoupá s věkem pacienta. Vyšší věk není per se rizikovým faktorem, ale přidružené choroby zvyšující chirurgické riziko. U starších nemocných jsou častěji prováděny akutní chirurgické výkony při nádorovém onemocnění než u mladších jedinců. Souvisí to jak už bylo uvedeno s častým podceněním klinické symptomatologie a pozdním určením diagnozy. Ukazuje se, že plánované operace pro zhoubný nádor jsou u starších osob relativně bezpečné, a to i po osmdesátém roce věku. K větší bezpečnosti chirurgických výkonů u starších osob přispívají v dnešní době méně invazivní endoskopické techniky, laserová chirurgie a vývoj nových méně zatěžujících forem anestézie.V pooperačním období je třeba věnovat zvýšenou péči dechové rehabilitaci.

Radioterapie

Radioterapie (ozařování) je velmi výhodná u starších nemocných zvláště v situacích, kdy chirurgický výkon nebo chemoterapie jsou z důvodu rizik neproveditelné.

Věk v době nemoci nemá vliv na účinnost léčby, ani na nežádoucí účinky a komplikace. Pro toleranci léčby je rozhodujícím faktorem stejně jako pro chirurgický výkon celkový klinický stav. Vyšší riziko nežádoucích účinků léčby může být ovlivněno výskytem přidružených chorob (diabetes mellitus, atheroskleroza…).Nemocní vyššího věku v dobrém výkonnostním stavu tolerují léčbu zářením i vyšším věku. Otázka radikálního a paliativního záměru by proto neměla být ovlivněna stářím nemocného, ale jeho celkovým stavem – biologickým věkem. Léčba zářením a chirurgická léčba nejsou navzájem soupeřící léčebné discipliny, naopak v léčbě nádorů se často doplňují. Pokud je možnost volby, tak je by měla být vždy zvažována výsledná kvalita dalšího života nemocného. Radioterapie je být též vhodnou alternativou k chirurgickému výkonu zejména pro nemocné, kteří pro kardiopulmonální nedostatečnost nemohou podstoupit chirurgický výkon.

Chemoterapie

Vyšší věk neznamená, že není možné aplikovat protinádorovou chemoterapii. Aplikaci protinádorové chemoterapie je nutné provádět se zvýšenou opatrností. Fyziologické orgánové změny vnitřních orgánů při procesu stárnutí mohou mít neblahý vliv na výskyt a hloubku nežádoucích účinků. Zvláště tzv. křehcí nemocní jsou v největším riziku vzniku poléčebných komplikací. Věk nad 65 let je rizikovým faktorem pro útlum krvetvorby bílé krevní řady a je proto doporučována preventivní podávání léků, které stimulací krvetvorby mohou tento nežádoucí účinek ovlivnit. Nízký počet červených krvinek je též spojen s vyšším rizikem vzniku komplikací protinádorové chemoterapie a proto je též doporučeno podávat léky podporujících červenou krvetvorbu a udržovat cílovou koncentraci hemoglobinu kol 12 g/dl anebo neotálet s podáním krevních převodů.

Během protinádorové léčby je dalším relativně častým nežádoucím projevem zánět sliznice dutiny ústní , který vyžaduje okamžitou podpůrnou léčbu se zajištěním dostatečného přívodu tekutin a to jak ústy tak cestou infuzí. Při silných projevech nežádoucích účinků je nutná urychlené přijetí do nemocnice. Totéž platí pro průjmové komplikace.

Pečlivé sledování funkcí ledvin je samozřejmostí. Cytostatika je proto třeba při snížení ledvinných funkcí podávat u starších nemocných s velkou opatrností anebo je nepodávat vůbec. Ve vyšší věkové skupině je třeba velmi uvážlivé podávat léky s rizikem postižení srdečního svalu anebo se jich vůbec vyvarovat a nahradit je méně toxickou variantou. Vyšší riziko periferního poškození nervů ( neurotoxicita) je ve spojitosti s vyšším výskytem přidružených jako je cukrovka (diabetes melitus). Projevy neurotoxicky u starších mohou mít závažný vliv na jejich soběstačnost.

Cílená biologická léčba zhoubných nádorů ve vyšším věku

Nemocní vyššího věku by neměli by být vyloučeni z možnosti aplikace cílené biologické léčby. Vzhledem k malému počtu zařazených nemocných do klinických studií jsou zkušenosti velmi omezené a proto aplikace tohoto typu by měla být prováděna výhradně v síti vybraných center pod kontrolou specialisty pro onkologickou léčbu ve vyšší věkové skupině.

... článek bude pokračovat další částí na téma: ZVLÁŠTNOSTI LÉČEBNÝCH POSTUPŮ U JEDNOTLIVÝCH DIAGNOZ

Informace o stránce