Zápis a prezentace z XXII. pracovního setkání fóra onkologů a zástupců pojišťoven

Referující :

• Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, ředitel MOÚ v Brně, předseda ČOS ČLS JEP
• prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., přednosta KKOP, MOÚ Brno
• doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.
• Ing. Miloslava Šlajsová, náměstkyně ředitele VZP ČR
• MUDr. Renata Knorová, zdravotní ředitelka ČPZP zastupující SZP ČR
• Vedoucí jednotlivých KOC

Příspěvky a prezentace

Z názvu přednášky vede odkaz na prezentaci.

Vorlíček J.: Úvod

Počet onkologických pacientů stále roste. Finanční prostředky jsou limitované. Mělo by tedy dojít ke snížení úrovně péče o nemocné? Nelze. Získání financí – úloha politiků. Nejnákladnější léčba je soustředěna do 13 KOC – měly by být zohledňovány počty pacientů v jednotlivých centrech, tak jako to bylo v nedávné době, kdy platba „šla za pacientem“. Peníze na léčbu letos nebudou stačit!

Vyzula R.: Kontrola zápisu z minulého Fóra onkologů

Všechny body minulého FO byly splněny.

Vyzula R.: Současná situace v klinických registrech ČOS

Z registrů vyplývá, že hodnoty celkového přežití i přežití bez progrese jsou většinou lepší, než v klinických registračních studiích. Dále vyplývá, že nákladná cílená léčba je indikována dle platných indikačních pravidel a dále vyplývá, že počty predikovaných pacientů a skutečně léčených svědčí pro podléčenost ve většině diagnóz. V rámci podléčenosti nutno brát v úvahu, že centra zadávají pacienty do klinických studií, kteří nemohou být pak uvedeni v registrech.

Dušek L.:Nové zdroje dat pro hodnocení centrové léčby

Prezentace představila nové zdroje dat pro hodnocení a plánování onkologické péče v ČR. Veškeré vytvořené a prezentované výstupy jsou volně dostupné a jsou nabídnuty ke sdílení i plátcům zdravotní péče.

1. Nové predikce z populačních dat (ÚZIS: data NOR ČR; ČSÚ: demografická data ČR) ukazují na setrvale rostoucí onkologickou zátěž: v incidenci onemocnění ročně o 2 – 3 % a v prevalenci až o 5 %. Růst prevalence nádorových onemocnění mimo jiné souvisí s úspěchy léčby a s delším přežitím onkologických pacientů.
2. Růst onkologické zátěže se netýká pouze tzv. centrových léků. Počty pacientů léčených cílenou léčbou se nelze zaměňovat za celkovou léčebnou zátěž onkologických center.
3. Nová data dostupná na základě analýzy administrativních dat nemocnic (KOC) dokládají rostoucí počty pacientů, kterými jsou tato centra zatěžována. Velká část rostoucí zátěže KOC je způsobena i migrací pacientů za léčbou.
4. Nová data dostupná na základě analýzy administrativních dat nemocnic (KOC) rovněž umožňují velmi relevantní validaci obsahu klinických registrů ČOS – jde přímo o kontrolu proti administrativním záznamům nemocnice z vykazování péče plátcům. Tato kontrola provedená nad daty 5-10 let zpět ukázala vysokou kvalitu registrů ČOS, jejich pokryvnost je až 95 %. Výstupy z registrů lze tedy považovat za reprezentativní a plně odpovídající realitě.
5. Nová data dostupná na základě analýzy administrativních dat nemocnic (KOC) umožňují i prediktivní kvantifikaci léčebné zátěže jednotlivých center a mohou tak být lokálně využita pro plánování nákladů potřebných na onkologickou péči.

Vystoupení vedoucích jednotlivých KOC

KOC Hradec Králové

V roce 2012 nebudou překročeny náklady z roku 2011 – 153 mil. Kč.

Počet pacientů pro biologickou léčbu v roce 2012 je odhadován na 220, tj., stejný jako v roce 2011. Tato léčba je indikována v souhlasu s indikačními kritérii ZP.

Hlavním limitujícím faktorem je nastavení ekonomického plánu FN HK (127 mil. Kč na rok 2012 na biologickou léčbu), který vycházel z 12/2011, kdy spotřeba byla z celého roku nejnižší. Probíhají jednání o jeho korekci.

Hlavní problém – nedostupnost biologické léčby u MM (ipilimumab, vemurafenib).

KOC Praha (VFN+TN+FNB)

Počty nově zařazených neklesají. Indikace jsou uvážlivé a správné.

Přesuny mezi jednotlivými Dg skupinami jsou využívány.Do KOC jsou k biologické léčbě přebíráni nemocní z Prahy a Středočeského kraje. KOC je vyhledáván mimoregionálními nemocnými. V tomto roce v I. pololetí bylo managementy doporučeno nepřebírat mimoregionální nemocné, nyní toto doporučení zrušeno.

U přebíraných nemocných nejde jen o čistou biologickou léčbu, ale i o další indukovanou péči (chemickou, podpůrnou a další), která není pojišťovnami zohledňována.

Pokud půjde platba za pacientem, KOC nebude mít problémy.

• 2011 - dodatky se ZP podepsány jako poslední s VZP a to 1. 9. 2011 a doplněk ještě  29. 12. 2011
• 2012 - dodatek s VZP zatím podepsán jen ze strany TN 23. 10. 2012 a s VoZP/201/ nepodepsán stále,
• jednáme  o celkové částce z r. 2011, na kterou je navázána speciální úhrada pro onkologii a chceme ji mít jasně vypsanou v dodatku,

• s ostatními pojišťovnami je dodatek podepsán, je součástí celkového úhradového dodatku na péči a v rámci toho je povětšinou limit na centra vycházející z r. 2010 nebo 2011 dohromady pro celou nemocnici.

KOC FN Olomouc

Úhradový dodatek 2012:

• stanovena celková suma pro celé zdravotnické zařízení – maximální úhrada pro rok 2012, která je stanovena jako součet maximálních úhrad jednotlivých dg skupin,
• nově zařazena příloha s možností přesunu finančních prostředků mezi dg skupinami.

Závěr:

• významně nám pomohly klinické studie (za rok 2012 ve všech indikacích u VZP 33 UOP, všechny pojišťovny 43 UOP),
• neustále se měnící pravidla,
• probíhající revize - může být určitý objem vykázané péče neproplacen (např. pokračování bevacizumabu v moment, kdy nelze dále podávat chemoterapii). Riziko snížení sumy v dalších letech – neodesílání záloh na centrové léky?
• nové indikace, zejména metastatický melanom (za loňský rok 40 UOP), zatím v rámci studií/EAP.

KOC FN Praha Motol

FN Motol je migrací onkologických pacientů značně zatížena a fakticky plní minimálně

částečně funkci onkologického centra i pro jiné regiony než pro Prahu a střední Čechy; zejména pro Ústecký kraj.

Migrační zátěž z hlediska geografického:

• 64 % onkologických pacientů FN Motol je mimopražských,
• 31 % onkologických pacientů FN Motol má bydliště mimo Prahu a střední Čechy.

Migrační zátěž z hlediska klinického (všechny nádory včetně jiných nádorů kůže)

• 18 % pacientů migruje do FN Motol již během primární terapie nádoru (např. operace jinde, následně FN Motol),
• 13 % pacientů migruje po primární terapii, ve FN Motol jsou vyšetřováni a protinádorově léčeni (adjuvance, léčba relapsů, progresí),
• 31 % pacientů je vyšetřováno v dispenzární péči FN Motol po primární terapii, která proběhla jinde.

Do FN Motol nejčastěji migrují pacienti s těmito diagnózami: ZN štítné žlázy, prsu (ženy), tlustého střeva a konečníku, plic a prostaty.

Migrační zátěž FN Motol je dlouhodobě stabilizovaná.

KOC Liberec

• KOC Liberec léčí centrovou (biologickou) léčbou adekvátní počty pacientů jako v obdobných centrech ČR.
• KOC Liberec je otevřeně spolupracujícím pracovištěm v jednání s odbornou společností, managementem, jinými centry. Podílí se na jednání vlastního managementu s plátci.
• KOC Liberec je komunikujícím partnerem pro všechny zúčastněné obory v regionu i mimo něj.
• KOC Liberec se považuje za plnohodnotnou součást sítě onkocenter.

KOC Zlín

Úhradové dodatky byly podepsány bez větších problémů.
Ze strany vedení nemocnice nejsou kladeny žádné překážky.
Léčba všech diagnostických skupin je vedena přesně podle doporučení ČOS, protokolů KOC Zlín a podle guidelines NCCN.
Byly problémy jen v dostupnosti preparátu Caelyx (Doxil).
Žádný pacient, který přišel k jakékoli léčbě, nebyl odmítnut.
Nebyly patrny žádné zásadní změny v příchodu pacientů.

• úhradové dodatky jsou podepsány,
• v léčbě postupujeme výhradně podle guidelines,
• limity v preskripci nejsou,
• nehrozí žádné problémy, léčba je pro pacienty plně dostupná.

KOC Brno

Počty pacientů se v letech 2010, 2011 a 2012 trvale navyšují ve všech registrech.
Úhradové dodatky, až na výjimku 201, jsou podepsány v druhé polovině roku.

KOC Ústí nad Labem

Prostředky jsou přerozdělovány dle potřeb jednotlivých center MN. Zatím v KOC byli do léčby zařazeni všichni pacienti.

Balík u VZP je dostatečně vysoký.  Již jsme provedli přesun prostředků z dg. skupiny nádory prsu (kde jsme v referenčním období měli 60 unicitních ošetřených pacientek a v letošním roce jich bude cca 45) na jiné onkologické dg. skupiny.

Dostatečně vysoký balík je u OZP i tak musíme pojišťovnu požádat o schválení  rozléčení nového pacienta.

Přečerpání prostředků hrozí v říjnu nebo listopadu u VoZP, která nám přidělila průměrnou úhradu na pacienta o 15 tis. Kč nižší, než vychází z našich údajů.

U ČPZP a ZPMV bude asi limit stačit nebo dojde k jeho přečerpání až v průběhu prosince.

Závěry:

• V roce 2011 nezařazeno u VZP 5 pacientů.
• V roce 2012 zařazeni všichni.
• Pojišťovna 205 – složité a dlouhé jednání před povolením léčby.
• VoZP – obtížné jednání – nelze porovnávat data.
• Není vyúčtování z roku 2011.

KOC České Budějovice

Vedení nemocnice neumožnilo zveřejnění údajů.

KOC Pardubice

• stabilní počty nově zařazených pacientů,
• blokace ze strany managementu ZZ není,
• blokace ze strany PZP = OZP – opakované snahy o stanovení maximální výše úhrady za ZÚM, ZÚLP vč. centrových,
• vývoj zkušeností s aplikací léků v běžné (neselektované) populaci ukazuje limity pro biologickou léčbu.

Situace s úhradovými dodatky:

Nepodepsán s OZP/značná nevýhodnost pro ZZ (zastropování péče, další regulace a limitace ZUM, ZULP nad rámec vyhlášky)

Práce s „balíkem“ prostředků do tohoto segmentu péče:

Stabilní vývoj nově zahajovaných pacientů na našem pracovišti nevyžaduje speciální přístup k financování této léčby

Jaké existují limity v preskripci:

Dle vyhlášky - regulace preskripce u segmentu ambulantních specialistů

KOC Jihlava

• počty nově indikovaných onkologických pacientů k léčbě dramaticky neklesají, naopak v roce 2012 je patrný nárůst,
• trendy v KOC Jihlava kopírují celostátní trendy,
• vzhledem k trvalému nárůstu onkologických onemocnění to znamená jediné – stoupající podléčenost v celém systému,
• důvody stagnace: limity, autocenzura, nespolupráce okresních pracovišť, nejednotnost doporučení (SÚKL vs. SPC vs. MK),
• ponechání jednotného balíku prostředků na rozhodnutí managementů ZZ může mít fatální dopad na léčbu onkologických pacientů.

KOC Nový Jičín

Smlouvy:

• dříve konkrétní částky na jednotlivé ATC skupiny,
• nyní před podpisem smlouva s jedním balíkem a možnosti přesunu mezi skupinami,
• dodatky v případě nových léků či indikací – vždy latence, v průměru cca 5 měsíců.

Skřičková J.: Nemalobuněčný karcinom plic:

(epidemiologie a predikce zátěže, registr TULUNG)

• náklady nemohou růst neomezeně – stanovení priorit,
• nezbytnost centralizace nákl. péče,

=> kvalita péče - „kdo léčí často, léčí dobře“

• plánování nákladů (predikce) na další období,
• nákladná léčba ano, ale jen tam, kde pomůže „správná léčba správnému pacientovi“,
• kromě indikací k zahájení léčby nutno stanovit i kritéria pro její ukončení – „placebo efekt“ u nákladné péče,

Prausová J.: dotaz na metodiku revizí prováděných VZP. Upozornila na problém týkající se injekční aplikace léčiv: VZP proplácí pouze aplikované množství léčiva. Přitom spotřebované množství celých ampulí může znamenat, že část léčiva, která nebyla aplikována, není uhrazena. Mohou to být vysoké částky.

Vyzula R.: Fakta a mýty centové léčby

• úhrady řady centrových léčivých přípravků se nesnižují, nýbrž u frekventovaných forem (kromě Herceptinu) naopak zvyšují nebo zůstávají přibližně stejné,
• počty pacientů na centrové léčbě se v MOÚ rovněž nesnižují. Naopak postupně zvyšují.

Zvyšuje se počet klinických studií a zařazených pacientů – mohlo by to v budoucnu přinést problémy v oblasti financování léčby.

Šlajsová M., VZP ČR: Úhrada v centrech se zvláštní smlouvou v roce 2012 (onkologie)

Centrová péče zahrnuje – stav k 1. 1. 2012:

• 52 poskytovatelů,
• 41 diagnostických skupin,
• 121 ATC skupin léčivých přípravků,
• evidováno 42 000 pojištěnců od roku 2006,
• 17 000 pojištěnců léčeno.

Úhrada centrových léčivých přípravků v roce 2012 vyhláška MZ ČR č. 425/2011 Sb.:

• výše úhrad léčivých přípravků označených symbolem „S“ se stanoví ve výši 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám,
• nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.

Predikce:

• prediktory přibývají, náklady rostou – je potřeba je sledovat,
• význam prediktivní diagnostiky je nezpochybnitelný!
• nákladná moderní léčba není nasazována naslepo, a kde je nasazena přináší benefit léčeným,
• v rámci spolupráce plátců péče a odborníků racionálně,
• postupovat s ohledem na možnosti systému VZP,
• začlenit kódy prediktivních vyšetření do SZV.

Knorová R., SZP ČR

• náklady nemohou růst neomezeně – stanovení priorit
• nezbytnost centralizace nákladné péče

=> kvalita péče  - „kdo léčí často, léčí dobře“

• plánování nákladů (predikce) na další období
• nákladná léčba ano, ale jen tam kde pomůže „správná léčba správnému pacientovi“
• kromě indikací k zahájení léčby nutno stanovit i kritéria pro její ukončení – „placebo efekt“ u nákladné péče

Diskuze

Melichar B.:Potřeba uvážlivých indikací; potvrzení najdeme v registrech, v nichž jsou nezpochybnitelná data.

Šlajsová M.: souhlasí, ale poukazuje na otázku nákladové efektivity a rozdíly mezi jednotlivými zařízeními. Navrhuje společnou schůzku s odbornou společností s cílem společné dohody.

Ryška A.: poznámka ke grafu, kde byl prezentován pokles prediktivních vyšetření v roce 2011 – bylo to kvůli snížené hodnotě bodu v tomto roce. Některá vyšetření nejsou také vykazována. Screeningový program znamená zvýšení počtu prediktivních vyšetření.

Vorlíček J.: v září na schůzce na VZP prezentoval názor, že je málo pacientů nasazováno na léčbu.

Šlajsová M.: upozornila, že některá zdravotnická zařízení nejsou přesná při zasílání údajů do ENP (evidence nákladných pacientů) – mívají až 3 měsíční zpoždění.

Upozornila na řadu ne zcela jasných otázek týkajících se protonové terapie. Navrhla společné jednání MZ ČR, odborné společnosti a plátců péče s cílem dosažení konsenzu ohledně pravidel a úhrad této péče.

Vorlíček J.: akceptoval návrh s tím, že odborná společnost tuto otázku vnímá.

Dušek L.:“výkaznictví“ může být občas zdrojem vzájemného neporozumění. Nabídl VZP spolupráci, pokud bude mít problém s vykazováním dávek v onkologii.

Požádal zástupce KOC o zaslání počtu unicitních rodných čísel týkajících se počtu klinických studií. Zástupci KOC souhlasili.

Skřičková J.: VZP provádí revize KOC, většinou korektní postup. Některé však probíhají bez akceptace medicínského pohledu na věc. Je šance např. diskutovat o výjimkách z úhrady?

Šlajsová M.: revize je potřeba provádět. Smyslem je ověřit účelné vydávání finančních prostředků. Jsou sestaveny týmy specialistů (např. pro centrovou péči aj.). Sepíší závěry včetně vyčíslení. Pak je možné setkání - diskuze o závěrech (pacientech) – třeba o hrazení některé péče v budoucnu, ale není možné zpětné hrazení.

Nakonec je možno zmínit institut smírčího jednání, které má možnost vyvolat vedení nemocnice.

Zapsali:

RNDr.Jiří Netočný za Koordinační radu Fóra onkologů a zástupců ZP

prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. za Kliniku komplexní onkologické péče MOÚ Brno

Poznamenejte si, prosím, datum příštího Pracovního setkání fóra onkologů a zástupců pojišťoven:

• XXIII. setkání se bude konat v pátek 24. 5. 2013 v 11:00 hod. v MOÚ v Brně
• XXIV. setkání se bude konat v pátek 15. 11. 2013 v 11.00 hod. v MOÚ v Brně