10. ZHOUBNÝ NOVOTVAR KOSTI (C40-41)

Léčba primárních kostních nádorů je vedena vždy na základě rozhodnutí multioborového týmu (ortoped, hrudní chirurg, příp. cévní, plastický chirurg, radiodiagnostik, intervenční radiolog, klinický/dětský onkolog, radiační onkolog, patolog, psycholog) s dostatečnými zkušenostmi s léčbou těchto nádorů. Vhodné je zařazení těchto pacientů k léčbě v rámci probíhajících mezinárodních klinických studií. Protokoly pro léčbu konvenčního osteosarkomu a Ewingova sarkomu nelze na tomto místě zjednodušit, nutno vycházet z originálních textů protokolů klinických studií (zmíněny pouze základní režimy). Systémová léčba chordomu, obrovskobuněčného kostního nádoru či adamantinomu je nad rámec kapitoly. Volba léčebné strategie závisí na lokalizaci a rozsahu primárního nádoru, operabilitě, histologickém subtypu, přítomnosti vzdálených metastáz, celkovém stavu pacienta, přítomnosti komorbidit, věku a preferencích pacienta. Základní modalitou je léčba chirurgická dle histologie doplněná léčbou systémovou. Radioterapie má postavení metody doplňkové.

10.1 Konvenční osteosarkom

  • neoadjuvantní chemoterapie – HD methotrexát, cisplatina, doxorubicin (MAP, „EURAMOS1“), při riziku podání MTX (věk, interkurence) pouze kombinace AP, AP-I,
  • adjuvantní chemoterapie – MAP ± mifamurtid*,
  • pacienti vyššího věku mohou profitovat z primárně chirurgického výkonu s následnou adjuvantní chemoterapií.


2. linie – není jasně definována, individuální přístup dle předléčení, EFS, PS, lokalizace a počtu metastáz (ifosfamid/etoposid, cyklofosfamid/etoposid, cyklofosfamid/topotekan, gemcitabin, gemcitabin/docetaxel, sorafenib, regorafenib, cabozantinib, HD ifosfamid, ifosfamid/karboplatina/± etoposid, bisfosfonáty, samarium).

10.2 High grade vřetenobuněčné/nediferencované pleiomorfní kostní sarkomy)

  • neoadjuvantní chemoterapie – pouze v indikovaných případech na základě rozhodnutí multioborového týmu – doxorubicin, cisplatina,
  • adjuvantní chemoterapie možná – doxorubicin, cisplatina,
  • paliativní chemoterapie – režimy pro osteogenní sarkom.


10.3 Chondrosarkom

  • adjuvantní chemoterapii kombinovanou na bazi antracyklinu lze zvážit (není standard) u dediferencovaného typu chondrosarkomu, neoadjuvantní/adjuvantní u mesenchymálního typu chondrosarkomu, v ostatních případech není indikována,
  • paliativní chemoterapie při klinickém stadiu IV je možná (doxorubicin, cisplatina, ifosfamid, gemcitabin/docetaxel, pazopanib).

10.4 Nádory skupiny Ewingova sarkomu (i mimokostní)

  • indukční chemoterapie – režim VDC-IE a 2 týdny preferován nad dříve užívaným režimem VIDE a 3 týdny (protokol Euro Ewing 2012),
  • konzolidační chemoterapie – režim IE/VC a 2 týdny, HD chemoterapie busulfan/melfalan nebo treosulfan/melfalan s auto PBSC pouze v indikovaných případech jako konzolidace CR u high risk, M0, poor responders.

2. linie – individuální přístup: topotekan/cyklofosfamid, HD ifosfamid, karboplatina/etoposid (případně méně účinné režimy: docetaxel/gemcitabin, irinotekan/temozolomid, cabozantinib) bisfosfonáty.

10.4.1 Kulatobuněčné (Ewing like) sarkomy


U raritní podskupiny kulatobuněčných sarkomů (s EWSR1-non ETS fuzí, CIC-DUX, BCOR reaaranží…) v současné době neexistuje jasné doporučení, zda tyto nádory léčit jako Ewingův sarkom či jako HG sarkomy měkkých tkání jako takové.

10.5 Vybrané informace k preparátu mifamurtide* (liposomální muramyl tripeptid):


Tomuto přípravku byl přiznán statut „orphan drug“. MEPACT je indikován u pacientů ve věku od 2 do 30 let pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií.
Doporučená dávka mifamurtidu pro všechny pacienty je 2 mg/m2 tělesného povrchu. Tato dávka by měla být podávána jako adjuvantní léčba následující po resekci: dvakrát týdně s pauzou nejméně 3 dny po dobu 12 týdnů a dále jedenkrát týdně po dalších 24 týdnů, takže celkové podané množství je 48 infuzí za 36 týdnů.


Topotekan, irinotekan, temozolomid, etoposid, gemcitabin, docetaxel, sorafenib, regorafenib, cabozantinib, pazopanib, mifamurtid nemají ke dni vydání MK v ČR úhradu pro dg. kostních sarkomů (vyjma úhrady některých z nich na základě Dohody mezi ČOS a ZP 111).


Sledování po léčbě: je doporučeno individualizovat v závislosti na míře rizika relapsu v korelaci s histologickým subtypem a charakterem proběhlé léčby (klinické vyšetření, zobrazovací metoda primárního tumoru a plic u LG sarkomů a 4–6 měsíců do 5 let, u HG sarkomů a 3–4 měsíce do 3 let, poté 2× ročně, po 6 letech ročně, další vyšetření při klinické indikaci).

Literatura:

  1. NCCN Clinical Practise Guidlines in Oncology, Bone Cancer, V 1/2021, www.nccn.org.
  2. Casali PD, Bielack S, Abecassis N. et. al. Bone sarcomas: ESMO-PaedCan-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann
    Oncol 2018, 29 (suppl 4), iv 79 - iv 95.
  3. Smeland S, Bielack SS, Whelan J, et al. Survival and prognosis with osteosarcoma: outcomes in more than 2000 patients in the EURAMOS-1 (European and
    American Osteosarcoma Study) cohort. Eur J Cancer. 2019 Mar;109:36-50.
  4. Ferrari S, Bielack SS, Smeland S et al. EURO-B.O.S.S.: a European study on chemotherapy in bone-sarcoma patients aged over 40: outcome in primary highgrade
    osteosarcoma. Tumori 2018; 104: 30–36.
  5. Palmerini E, Jones RL, Marchessi E et al: Gemcitabin and docetaxel in relapsed and unresectable high-grade osteosarcoma and spindle cell sarcoma of bone.
    BMC Cancer 2016, 16:280.
  6. Grignari G, Palmerini E, Dileo P et al. A phase II trial of sorafenib in relapsed and unresectable high-grade osteosarcoma after failure of standard multimodal
    therapy: an Italian Sarcoma Group study. Ann Oncol. 2012,Feb, 23(2):508-516.
  7. Davis LE, Bolejack V, Ryan CW, et al. Randomized Double-Blind Phase II Study of Regorafenib in Patients With Metastatic Osteosarcoma. J Clin Oncol. 2019
    Jun 1;37(16):1424-1431
  8. Chow W, Frankel P, Ruel C, et al. Results of a prospective phase 2 study of pazopanib in patients with surgically unresectable or metastatic chondrosarcoma.
    Cancer. 2020 Jan 1;126(1):105-111
  9. Dirksen U, Brennan B., Le Deley MC et al. High-Dose Chemotherapy Compared With Standard Chemotherapy and Lung Radiation in Ewing Sarcoma With
    Pulmonary Metastases: Results of the European Ewing Tumour Working Initiave of National Groups, 99 Trial and Ewing 2008. J Clin Oncol. 2019, 37:34,
    3192-3202.
  10. Brennan B, Kirton L, Marec-Berard P, et al. Comparison of two chemotherapy regimens in Ewing sarcoma (ES): Overall and subgroup results of the Euro
    Ewing 2012 randomized trial (EE2012). J Clin Oncol. 2020, 38, 15_suppl, 11500-11500.
  11. Whelan J, Le Deley MC, Dirksen U, et al. High-Dose Chemotherapy and Blood Autologous Stem-Cell Rescue Compared With Standard Chemotherapy in
    Localized High-Risk Ewing Sarcoma: Results of Euro-E.W.I.N.G.99 and Ewing-2008. J Clin Oncol. 2018 Sep 6;36(31):JCO2018782516
  12. McCabe MG, Kirton L, Khan M, et al. Results of the second interim assessment of rEECur, an international randomized controlled trial of chemotherapy for
    the treatment of recurrent and primary refractory Ewing sarcoma (RR-ES). J Clin Oncol. 2020, 38, 15_suppl, 11502-11502.
  13. Italiano A, Mir O, Mathoulin-Pelissier S, et al. Cabozantinib in patients with advanced Ewing sarcoma or osteosarcoma (CABONE): a multicentre, single-arm,
    phase 2 trial. Lancet Oncol. 2020 Mar;21(3):446-455.