16. ZHOUBNÝ NOVOTVAR TĚLA DĚLOŽNÍHO (C54)

Adenokarcinom děložního těla

  • Základní léčebnou metodou je chirurgická léčba.
  • Standardním chirurgickým výkonem je extrafasciální hysterektomie s bilaterální adnexektomií.
  • Radikální hysterektomie je ve stádiu II doporučena jen za účelem dosažení zdravého okraje.
  • Výplachová cytologie není součástí stagingového výkonu.
  • U endometroidního histotypu G1 stádia IA je možné u pacientek mladších 45 let zvažovat preservaci ovarií po vyloučení přítomnosti nádoru adnex, extrauterinního šíření a genetické predispozice pro vznik maligních gynekologických onemocnění.
  • U endometroidního histotypu G1 stádia IA bez jakékoliv invaze do myometria je možné zvažovat fertilitu zachovávající léčbu založenou na hormonoterapii. Fertilitu zachovávající léčba může probíhat pouze v onkologynekologických centrech.
  • U serózního histotypu, karcinosarkomu a nediferencovaného karcinomu je doporučena stagingová infrakolická omentektomie.
  • Biopsie sentinelových uzlin může být zvážena u low risk a intermediate risk karcinomů. Systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie není u této skupiny nádorů potřeba.
  • U high intermediate risk a high risk nádorů by měla být zvážena systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie, biopsie sentinelových uzlin je však akceptovatelnou alternativou.
  • Samostatná RT je určena pro pacientky kontraindikované k operaci a pro pokročilá inoperabilní stadia.
  • Adjuvantní RT snižuje výskyt lokálních recidiv a vaginálních metastáz.
  • Paliativní RT je indikována u pokročilých nálezů, metastáz a u pacientek ve špatném stavu.
  • Platinové deriváty, taxany a antracykliny jsou nejúčinnější chemoterapeutická agens u této diagnózy.
  • 1. volbou chemoterapie v adjuvantní léčbě je kombinace CBDCA/PTX, alternativní režimy cDDP/doxorubicin, CBDCA/docetaxel, event. monoterapie CBDCA.

16.1 Adjuvantní léčba


Pokud je dostupné testování somatických prediktivních markerů zahrnující imunohistochemické vyšetření p53, MSH-6, PMS-2 a mutační analýzu POLE (ε-polymerázy), pak by měly být tyto výsledky zohledněny.


Nádory stádia I a II s hypermutovanou ε-polymerázou lze klasifikovat jako low risk a jakákoliv adjuvantní terapie může být opuštěna vzhledem k výborné prognóze onemocnění.

Nádory stádia I a II s aberantní expresí p53 při přítomnosti jakékoliv myometriální invaze naopak představují high risk nádory a měla by u nich být zvážena CHT + EBRT ± BRT.

Standardem léčby je 6 cyklů chemoterapie Paklitaxel/CBDCA v třítýdenním intervalu. Výsledky této dvoukombinace v rámci klinických studií jsou srovnatelné s tříkombinací TAP (paklitaxel/DDP/doxorubicin). Dvojkombinace nebyla v rámci těchto studií inferiorní (neprokázala horší RR, PFS ani OS) a měla lepší profil toxicity.

16.2 Pokročilé a metastatické onemocnění


A. Operace je doporučená pouze v případě optimální cytoredukce (žádná reziduální nemoc). V selektivních případech je vhodné provedení paliativních operací ke zmírnění specifických symptomů


B. Exenterace může být zvážená u pacientek s lokálně pokročilými tumory a při izolovaných centrálních recidivách po RT, u kterých lze očekávat dosažení čistých resekčních okrajů


C. Kompletní resekce vzdálených oligometastáz a relapsu v pelvických či retroperitoneálních LU může být zvažována v případě , že je to technicky možné v závislosti od lokalizace


Neexistuje standardní II. linie léčby. Určitá skupina pacientek, které dosáhly kompletní odpověď na chemoterapii a relabují až po několika měsících od ukončení léčby, by mohla mít benefit z opakovaného přeléčení režimem na bazi platiny a taxánu. Pacientky, které zrelabují brzo po iniciální terapii, mají pouze limitované možnosti. Na rozhodování o další terapii mají vliv PS, předchozí RT na oblast pánve a rozsah diseminace onemocnění. NCCN guidelines v těchto případech doporučuje symptomatickou a podpůrnou terapii nebo účast v klinických studiích. V případě onemocnění progredujícího na standardní léčbě je ke zvážení podání u nádorů s mikrosatelitární instabilitou (defekt genů pro mismatch repair) pembrolizumab. Tato terapie je možná jen po schválení žádosti na §16.

16.2.1 Hormonoterapie jako součást léčby


Chemoterapii podáváme u hůře diferencovaných, rychle progredujících, symptomatických nebo velkoobjemových onemocnění. Pokud se jedná o dobře diferencovaný nádor s delším bezpříznakovým obdobím a pozitivními steroidními receptory (zejména progesteronovými receptory) je metodou volby lépe tolerována a stejně účinná hormonoterapie.
V rámci hormonoterapie lze použít gestageny (megestrol acetát v dávce 160 mg/denně nebo medroxyprogesteron acetát v dávce 200 mg/denně) nebo tamoxifen a výjimečně inhibitory aromatáz (letrozol, anastrozol, exemestan). 


16.2.2 Karcinosarkom (maligní smíšený Mülleriánský tumor, vycházející z tkáně, těla děložního nebo hrdla děložního)


Karcinosarkomy jsou vzhledem k přítomnosti maligní epiteliální složky řazeny mezi high risk endometriální karcinomy.

Sledování pacientek po léčbě se řídí doporučením ČGPS ČLS JEP publikovaným 26.4.2019 (Sbírka doporučených postupů č. 7/2019).
U pacientek po primární chirurgické léčbě je hlavním dispenzárním pracovištěm onkogynekologické centrum. U pacientek léčených primární (chemo)radioterapií je hlavním dispenzárním pracovištěm oddělení radiační onkologie.

Karcinom endometria – po radikální chirurgické léčbě (minimálně hysterektomie)
1. a 2. rok po operaci – možno ve spolupráci s registrujícím gynekologem

  • à 3–6 měsíců (gynekologické vyšetření)


3. až 5. rok po operaci – možno ve spolupráci s registrujícím gynekologem

  • à 6–12 měsíců (gynekologické vyšetření)

16.3 Systémová léčba sarkomů


Děložní sarkomy zahrnují dle klasifikace WHO 2020: leiomyosarkomy, low grade endometriální stromální sarkomy, high grade endometriální stromální sarkomy, nediferencované děložní sarkomy a adenosarkomy. Základní léčebnou modalitou je chirurgická léčba.
Standardním chirurgickým výkonem je extrafasciální hysterektomie s bilaterální adnexektomií. U leiomyosarkomů je možné dle věku a přání pacientky zachovat ovaria.
Stagingová systematická lymfadenektomie není standardní součástí výkonů, v případě nálezu zvětšených suspektních uzlin se doporučuje jejich exstirpace.
Fertilitu zachovávající postupy nejsou u děložních sarkomů doporučené.
U recidiv onemocnění je vhodné zvážit chirurgické resekce i opakovaně.

Leiomyosarkom těla děložního
Tyto sarkomy představují nejčastější sarkomy dělohy.

Endometriální stromální sarkomy
Low grade ESS, minimální benefit chemoterapie (ke zvážení až ve vyšších liniích léčby), základní systémovou léčbou je hormonoterapie (medroxy progesteron acetát 200mg/den nebo megestrol acetát 160 mg/den, inhibitory aromatázy)
Stádium I. – observace, ke zvážení hormonoterapie
Stádium II, III, IVA – hormonoterapie +/- radioterapie
Stádium IVB – hormonoterapie +/- paliativní radioterapie


High grade ESS a nediferencované děložní sarkomy: doporučení pro léčbu je stejné jako doporučení pro sarkomy
měkkých tkání – viz příslušná kapitola.
Stádium I – observace, ke zvážení je hormonoterapie jako preferovaná varianta u SR pozitivních nádorů (viz léčba low grade ESS) nebo chemoterapie
Stádium II-III – lze zvážit chemoterapii a/nebo radioterapii
Stádium IVA – chemoterapie a/nebo radioterapie
Stádium IVB – chemoterapie +/- paliativní radioterapie


Chemoterapie pro endometriální stromální sarkomy je obdobná jako pro leiomyosarkomy:
Kombinované režimy: doxorubicin/ifosfamid, gemcitabin/docetaxel Monoterapie: doxorubicin, ifosfamid

Adenosarkom, terapie se řídí typem maligní mezenchymální komponenty


Sledování pacientek po léčbě se řídí doporučením ČGPS ČLS JEP publikovaným 26.4.2019 (Sbírka doporučených postupů č. 7/2019).
Substituční hormonální terapie je po zvážení přínosů a rizik povolena u všech malignit ženského genitálu obecně, jedinou výjimkou je low grade endometriální stromální sarkom.


Leiomyosarkom, high-grade endometriální stromální sarkom, nediferencovaný sarkom, adenosarkom (podle
typu maligní mezenchymální komponenty)
1. a 2. rok po operaci

  • à 3–4 měsíce (gynekologické vyšetření)
  • CT hrudníku, břicha a pánve à 6–12 měsíců


3. až 5. rok po operaci – možno ve spolupráci s registrujícím gynekologem

  • à 6–12 měsíců (gynekologické vyšetření)


Low-grade endometriální stromální sarkom a adenosarkom (podle typu maligní mezenchymální komponenty) 1. až 2. rok po operaci

  • à 3–4 měsíce (gynekologické vyšetření)
  • superkonziliární onkogynekologické UZ vyšetření à 6 měsíců


3. až 5. rok po operaci – možno ve spolupráci s registrujícím gynekologem

  • à 6–12 měsíců (gynekologické vyšetření)
  • superkonziliární onkogynekologické UZ vyšetření à 12 měsíců


6. až 10. rok po operaci – možno ve spolupráci s registrujícím gynekologem

  • à 12 měsíců (gynekologické vyšetření + UZ vyšetření pánve)

Literatura:

  1. Klopp A, Smith BD, Alektiar K, et al. The role of postoperative radiation therapy for endometrial cancer: executive summary of an american society for radiation
    oncology evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol. 2014;4:137-144
  2. Hogberg T, Signorelli M, de Oliveira CF, et al. The role of adjuvant chemotherapy in invasive, high-grade, uterine-confined disease is the subject of current
    studies. al. Sequential adjuvant chemotherapy and radiotherapy in endometrial cancer--results from two randomised studies. Eur J Cancer 2010;46:2422-
    2431.
  3. Miller D, Filiaci V, Fleming G, et al. Randomized phase III noninferiority trial of first line chemotherapy for metastatic or recurrent endometrial carcinoma:
    a Gynecologic Oncology Group study [abstract]. Gynecol Oncol 2012;125:771.
  4. Homesley HD, Filiaci V, Gibbons SK, et al. A randomized phase III trial in advanced endometrial carcinoma of surgery and volume directed radiation followed
    by cisplatin and doxorubicin with or without paclitaxel: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2009;112:543-552.
  5. The cisplatin/doxorubicin/paclitaxel regimen is not widely used because of concerns about toxicity.
  6. Docetaxel may be considered for patients in whom paclitaxel is contraindicated.
  7. Homesley HD, Filiaci V, Markman M, et al. Phase III trial of ifosfamide with or without paclitaxel in advanced uterine carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology
    Group Study. J Clin Oncol 2007;25:526-531.
  8. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, Ledermann J, Marth C, Nout R, Querleu D, Mirza MR, Sessa C; ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial
    Consensus Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference on endometrial cancer: Diagnosis, treatment and follow-up. Radiother Oncol.
    2015, Dec;117(3):559-81.