Projekt „Fúze dat Národního onkologického registru a výkazů plátcům zdravotní péče

Úvod

V roce 2008 jsme v tomto sborníku zveřejnili závěry studie proveditelnosti projektu „Fúze dat NOR a výkazů PZP". Cílem studie byl rozbor spojení dvou významných datových zdrojů, které mohou zásadně přispět k optimalizaci onkologické léčebné péče v ČR:

• Národní onkologický registr (dále jen NOR) obsahuje především epidemiologické záznamy o nádorových onemocněních, včetně histologické verifikace a TNM klasifikace nádorů
• 
  
• Data plátců zdravotní péče (dále jen PZP) sumarizují péči věnovanou konkrétním pacientům, tedy provedené výkony, farmakoterapii, diagnostické výkony apod., včetně identifikace provádějícího zdravotnického zařízení.

Studie proveditelnosti konstatovala, že fúze dat je proveditelná. Start projektu byl rovněž podpořen právním rozborem. Oba zmíněné informační zdroje se doplňují a propojením vznikne unikátní informační systém umožňující hodnocení struktury a nákladů léčebné péče ve vztahu k pokročilosti nádorového onemocnění a jeho rizikovosti. Další velkou výhodou je, že spojení dat je proveditelné stejnou metodikou jak na centrální úrovni, tak i v rámci databází jednotlivých zdravotnických zařízení, pokud tato hlásí data do NOR.

Plán řešení projektu v období 2008 - 2009

V roce 2008 byla se souhlasem a s garancí Ministerstva zdravotnictví ČR zahájena 2. etapa řešení projektu, která zahrnuje zejména pilotní spojení dat obou zdrojů v modelových zdravotnických zařízeních. Základním vstupním předpokladem bylo, že provedení fúze na této úrovni umožní vypracovat obecnou metodiku postupu a nabídnout řešení ostatním zdravotnickým zařízením ČR a také správcům centrálních databází NOR a PZP. Ve shodě s vedením České onkologické společnosti ČLS JEP a s Radou NOR byla jako modelová zdravotnická zařízení pro projekt navržena Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze a Masarykův onkologický ústav v Brně.

Cíle spojení dat NOR a PZP ve vybraných zdravotnických zařízeních

Cíle projektu jsou analytické, projekt nechce nijak měnit pravidla a procesy související s provozem zapojených datových zdrojů. Pro provedení fúze musí být nadto vždy vybrána pouze částečná a jasně definovaná data, nepůjde tedy o obtížně kontrolovatelné spojování historických dat. Cíle lze konkretizovat takto:

• obohacení výkazů pro PZP o diagnostická data zhoubných nádorů, především o klinické stadium a další ukazatele pokročilosti onemocnění
• 
  
• validace takto fúzovaných dat a definice referenčního souboru, který může být využit pro nastavení referenčních standardů nákladovosti péče, a to se znalostí pokročilosti (klinického stadia) nádorového onemocnění
• 
  
• zmapování struktury nákladů v různých diagnostických skupinách a zjištění jejich variability v podmínkách různých typů zdravotnických zařízení
• 
  
• analýza objemu a struktury nákladů v referenčním souboru dat a nastavení populačních standardů („benchmarků") nákladovosti péče v různých diagnostických skupinách a u různě pokročilých malignit
• 
  
• obohacení databáze Národního onkologického registru o přesnou identifikaci pracovišť odpovědných za hlášení a různé fáze péče o onkologického pacienta
• 
  
• exaktní zmapování incidence a prevalence onkologických diagnóz ve spádových oblastech zdravotnických zařízení a v regionech ČR (analýza onkologické zátěže)
• 
  
• nastavení procesů pro částečně automatizované opakování analýz v budoucnosti

Metodické výsledky:

stručný popis kroků nutných pro úspěšné spojení dat NOR a PZP ve vybraných zdravotnických zařízeních

1. Lokalizace záznamů NOR s přiřazením k danému ZZ. Záznamy NOR patřící k danému ZZ musí být exportovány z centrální databáze NOR; jde o všechny záznamy, kde je dané ZZ uvedeno v pozici hlásícího pracoviště nebo v pozici pracoviště odpovědného za léčbu nebo dispenzarizaci pacienta. Přesun těchto dat probíhá v metodické spolupráci s ÚZIS ČR, který je správcem dat NOR. Rostoucí kvalita dat NOR tento export umožňuje, úplnost záznamů u léčených pacientů je od roku 2000 téměř 100%. Problematické záznamy je nutné zpětně dohledávat.
   
2. Výběr časového okna pro provedení fúze dat. Časovým oknem se rozumí časový interval, který omezuje množství zpracovávaných údajů. Délka časového okna je závislá především na dostupnosti základních datových zdrojů, tedy dat NOR i dat PZP v rámci informačních systémů dané nemocnice. S ohledem na kvalitu záznamů v NOR lze doporučit spojení dat v rozsahu 5-13 let zpětně.
   
3. Příprava exportu dat z výkazů PZP. Data PZP jsou vedena ve formě dokladů. Situaci usnadňuje definice jednoho standardního rozhraní pro doklady, které si každé ZZ vyměňuje se všemi svými smluvními plátci zdravotní péče. Pro hodnocení péče v oblasti onkologie jsou důležité zejména 3 typy dokladů: hospitalizační doklad, ambulantní doklad a poukaz na vyšetření/ošetření. Ke každému dokladuje dále zaznamenána péče, která byla pacientovi poskytnuta. Jde zejména o seznam provedených výkonů a zvlášť účtované léčivé prostředky a zdravotnický materiál. Číselníky výkonů, léčiv a zdravotnického materiálu jsou pravidelně aktualizovány Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a řešení tohoto projektu nabídlo jejich agregaci s ohledem na význam v protinádorové terapii. Dalším důležitým zdrojem údajů jsou recepty, které jsou také vykazovány jako zvláštní typ dokladu. Výběr onkologicky relevantních dat z výkazů plátcům ZP musí pracovat s uvedenou hlavní diagnózou, nicméně musí zahrnovat i záznamy, kde je onkologická diagnóza uvedena v pozici vedlejší diagnózy dokladu. Jen tak je možné zajistit úplný export onkologických dat. Data z výkazů PZP musí být dále transformována, aby bylo možné jejich spojení s daty NOR podle vybraných identifikátorů (identifikace pacienta, onkologické diagnózy a protinádorové léčby).
   
4. Identifikace onkologických pacientů ve výkazech PZP. V údajích PZP k tomuto účelu slouží několik indikátorů: diagnóza dokladu, provedené výkony a podané nebo předepsané léky. Splnění jednoho z výše uvedených kritérií však ještě neznamená jistotu, že se skutečně jedná o onkologicky léčeného pacienta. Definitivní identifikace se tedy opírá o agregované hodnocení opakovaných záznamů. Pravděpodobnost správného určení onkologické léčby roste s počtem onkologicky relevantních událostí, pokud jsou na dokladech s onkologickou diagnózou vykázány jako chirurgické nebo radioterapeutické výkony a jako podání cytostatik.
   
5. Anonymizace záznamů je nutným krokem, který následuje ihned po spojení dat v informačních systémech nemocnice. Veškeré další úpravy a analýzy jsou již prováděny bez osobních dat pacientů.
   
6. Typologie záznamů pacientů s ohledem na prostor daný časovým oknem fúze. Zvolené časové okno samozřejmě neumožní dokonalé podchycení léčby všech pacientů, někteří pacienti nutně zahájí léčbu ještě před daným obdobím, u jiných naopak léčba nebude v časovém okně ukončena. Pro správné vytěžení dat je nutné vybrat takové záznamy, které jsou ucelené - tyto záznamy tvoří referenční soubor vhodný pro klinicky relevantní analýzy. Velikost referenčního souboru poroste, bude-li spojení dat NOR a výkazů PZP aktualizováno a doplňováno v dalších letech.
   
7. Identifikace fází léčebné péče je nutnou podmínkou jejich srovnatelnosti. Vyvinutá metodika navrhuje určení fáze primární léčby, dále fáze průběžné (vázané na relapsy nebo progrese onemocnění) a fáze terminální, která je v záznamech zakončena úmrtím pacienta.

Stručný popis výsledků

Cíle 2. etapy projektu byly úspěšně splněny a v obou vybraných ZZ se podařilo spojit reprezentativní část dat NOR s výkazy PZP. V rámci projektu jsme úspěšně vyzkoušeli dva různé přístupy.

1. Data Masarykova onkologického ústavu jsme získali ze specializovaného rozhraní nemocničního informačního systému, které umožní získat požadované údaje doplněné o další informace, například o samoplátcích nebo předepsaných lécích. Data byla exportována již plně anonymizovaná.
   
2. Ve Fakultní Thomayerově nemocnici jsme použili standardizované rozhraní pro vykazování dat plátcům zdravotní péče, neboť jiné rozhraní nebylo k dispozici. Za sledované období byl možný přístup i k receptům vydaným v ústavní lékárně. V tomto případě bylo nutné data transformovat do požadovaného rozhraní a provést jejich anonymizaci. Tento postup bude typický i pro další případné fúze v jiných ZZ.

Ve Fakultní Thomayerově nemocnici se podařilo za období 2003-2008 spojit úspěšně záznamy od 9 297 onkologických pacientů vypovídajících o diagnostice a léčbě 10 194 zhoubných nádorů. Tato data umožnila definovat klinicky využitelný soubor 7 676 záznamů od léčených pacientů, přičemž 3 115 pacientů bylo prokazatelně diagnostikováno ve zvoleném časovém okně. Vymezený referenční soubor záznamů umožnil popsat 4 217 fází léčebné péče a stratifikovat je podle diagnózy, klinického stadia a léčby. Data jsou reprezentativním popisem klinické praxe, žádné záznamy nemusely být vypuštěny. Záznamy pacientů léčených s více zhoubnými nádory jsou analyzovány odděleně.

Dostupná data Masarykova onkologického ústavu umožnila širší časové okno pro spojení datových zdrojů, fúze pokrývá období 1998-2007. Celkem se takto podařilo úspěšně propojit záznamy od 55 511 onkologických pacientů obsahující údaje o diagnostice a léčbě 66 529 zhoubných nádorů. Záznamy pacientů léčených s více zhoubnými nádory jsou analyzovány odděleně. Klinicky plně využitelný referenční soubor obsahuje 54 507 záznamů onkologických pacientů, z nichž celkem 24 891 bylo diagnostikováno v analyzovaném časovém okně. Následný rozbor umožnil definici 21 303 fází léčebné péče, které lze dělit dle diagnózy, klinického stadia a dalších dat dostupných v hlášeních NOR.

U obou modelových zdravotnických zařízení umožnil detailní rozbor dat NOR popis jejich léčebné zátěže přicházející ze spádové oblasti i z jiných regionů ČR. Velmi podstatné množství pacientů (MOÚ Brno, 1998 - 2007: 26 813 pacientů; FTN Praha, 2003 - 2008: 43 292 pacientů) bylo zachyceno s onkologickou diagnózou ve výkazech PZP, avšak bez záznamu v NOR s přiřazením danému ZZ. S vysokou pravděpodobností jde o pacienty, u kterých analyzovaná ZZ provedla pouze určitou část léčby. Jelikož jde o podstatnou část léčebné zátěže, jsou tyto záznamy zpětně validovány ve spolupráci s ÚZIS ČR.

Závěr

Spojení dat NOR s výkazy PZPje možné provést. Pilotní fúze datových zdrojů ve dvou modelových ZZ prokázala téměř 100% výtěžnost a získaná data jsou plně analyticky zpracovatelná.

Budoucnost projektu

Projekt, fúze dat NOR a PZP" pokračuje analýzou získaných dat. Rozsah tohoto sdělení neumožňuje detailní popis tak složitých a objemných souborů dat. V první polovině roku 2009 bude vydána podrobná metodická zpráva o úspěšném završení této etapy řešení a odborná veřejnost bude rovněž informována o výsledku veřejné obhajoby projektu.

Poděkování

Etapa 2 projektu je řešena pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ČR v rámci programu podporujícího kvalitu zdravotních služeb. Vývoj databázového zázemí umožňujícího provedení fúze dat na MOU v Brně podpořila výzkumným grantem společnost Astra Zeneca (projekt NOP On-line). Autoři děkují správci a provozovateli dat NOR (ÚZIS ČR, KSRZIS) a rovněž vedení MOU Brno a FTN Praha za vstřícnost a významnou metodikou podporu.