Program časné detekce a prevence karcinomu plic v ČR - ČARO

Karcinom plic je malignita s nejvyšší mortalitou u nás i ve světě. Celosvětově na něj umírá přes 1 milion lidí ročně. Česká republika patří k zemím s nejvyšším výskytem, ročně u nás umírá 3 500 mužů a 1 500 žen. Současné epidemiologické trendy jsou velmi nepříznivé, zvláště stoupá incidence i mortalita u žen. Ve více než 50 % je nádor detekován v inoperabilním stádiu. Prognóza těchto onemocnění není uspokojivá a léčba je ekonomicky nákladná. Onemocnění má úzkou návaznost na kouření a jeho preventabilitu lze zásadně ovlivnit posílením protikuřáckých postojů ve společnosti. V řadě zemí se ověřovala možnost screeningu tohoto onemocnění a vyhodnocovala se efektivita těchto postupů. Studie posilují také povědomí významu nekuřáctví u mladé generace a odvykání kouření u kuřáků a mohou mít širší dopad na společnost tím, že bývají detekovány i jiné závažné nemoci v preklinické fázi. Výsledky projektů časné detekce nejsou jednoznačné a další rozsáhlé studie ještě probíhají a týkají se vesměs těžkých kuřáků.

Epidemiologie karcinomu plic souvisí se spotřebou cigaret. Riziko onemocnění se zvyšuje s množstvím vykouřených cigaret. Relativní riziko u kuřáků je 22,4, u velmi silných kuřáků s náloží větší než 25 balíčkoroků může dosahovat až 50. Většina případů karcinomu plic se zachytí ve fázi pokročilého onemocnění, kdy již není možná operace a někdy ani jiné aktivní způsoby léčby. Již mnoho let trvají snahy o zlepšení časné diagnostiky této zákeřné nemoci. Programy časné detekce navazují na řadu studií, které byly prováděny v různých státech od 60. let a v poslední době byly inovovány s použitím modernější techniky. Největší byly publikovány v 80. letech a patří mezi ně tzv. kolínská studie a tři rozsáhlé studie amerických center (John Hopkins, Memorial Sloan Kettering a Mayo Clinic), které používaly skiagram hrudníku a cytologii sputa jako screeningové testy. V tehdejších poměrech se prokázalo zvýšení počtu operovaných, ale v dlouhodobém sledování se neprokázalo zlepšení přežívání aktivně sledovaných nemocných. Studie se nemohly vyhnout metodickým problémům a probíhaly vlastně jako srovnání dvou screeningových přístupů. Velmi pozitivně dopadly japonské kontrolované studie na rozsáhlé populaci, kdy čtyři z pěti měly pozitivní výsledky. Studie publikované v letech 1999 až 2001 ukázaly snížení relativního rizika úmrtí na karcinom plic od 0,40 až 0,72 při použití skiagramu hrudníku. Novější americké, japonské nebo německé studie ze začátku našeho tisíciletí použily nízkoradiační CT (LDCT) přístroje. Neprokázaly ´cost- benefit´ efekt, i když dosáhly snížení detekce pokročilých forem onemocnění, zvýšení operability a prodloužení přežívání v krátkodobém sledování. V nejbližší době se s nimi nepočítá pro celopopulační programy (podobný program by v USA stál 115 miliard dolarů). V současné době běží nejméně tři velké programy. Jsou to americký National Lung Screening Trial, který hodnotí použití skiagrafie nebo LDCT, holandsko-belgický Nelson Trial hodnotící přínos LDCT a anglicko americký PLC Trial, který hodnotí význam rtg hrudníku při současném screeningu karcinomu prostaty a kolorekta. Jde o desetitisícové soubory, které předpokládají snížení mortality od 10 % do 25 %. Je možno zmínit, že se zkoušejí i jiné formy časné detekce karcinomu plic jako je vyšetřování molekulárních abnormalit v indukovaném sputu nebo autofluorescenční bronchoskopie. Tyto metody jsou však technicky i časově náročné a velmi pravděpodobně se nestanou reálnými populačními vyšetřovacími programy.

Česká aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO) iniciovala vznik Národního programu boje proti chronickým respiračním onemocněním jako ucelený systém aktivit směřujících ke zlepšení situace v prevenci, časné diagnostice a účinné léčbě respiračních nemocí. V rámci Národního programu předkládá ČARO projekt zaměřený na časnou detekci karcinomu plic u rizikové populace kuřáků s cílem posoudit možnosti rozsáhlejších aktivit v oblasti včasné detekce, záchytu nižších stádií a celkového zlepšení neuspokojivé situace v řešení problematiky této nemoci. Hlavním očekávaným výstupem projektu je ochrana vysoce rizikové skupiny kuřáků a pozitivní ovlivnění jejich zdraví, zvýšení šance na radikální léčbu vzniklé rakoviny plic. Jako sekundární výstup projektu se předpokládá zvýšení počtu sledovaných, kteří zanechají kouření, zvýšení záchytu jiných závažných nemocí a celkové zlepšení zdravotního stavu populace. Systém detekce by měl fungovat jako nabídka občanům. Jejich motivace podstoupit vyšetření by byla zvyšována zvýšením informovanosti formou mediální kampaně. Jako vhodná metoda časné detekce karcinomu plic se předpokládá skiagrafie hrudníku, jako v současnosti jediná reálná masově aplikovatelná vyšetřovací metoda. Při srovnání provedených studií z 80. let se současností je třeba akceptovat řadu změn. Od té doby narůstá výskyt adenokarcinomu, který častěji začíná v periferii, přibylo karcinomu u žen, kde opět dominuje adenokarcinom, dochází ke stárnutí populace a delšímu přežívání, zlepšila se detekční i operační technika karcinomu plic. Provedené studie neodrážely používání nových léčebných postupů, jako je adjuvantní nebo kombinovaná neadjuvantní chemoterapie. Rovněž nebyla zohledněna současná data o vztahu chronické obstrukční nemoci (CHOPN) a mortality na karcinom plic u těchto nemocných. Nebyl hodnocen aspekt pozitivního sociálního tlaku na odvykání kouření, který dobře prezentovaný program může vyvolat. V tomto ohledu dojde ke kumulaci efektu úspěšné prevence.

Na realizaci myšlenky časné detekce karcinomu plic pracuje skupina odborníků jmenovaných Výborem ČPFS a Institut biostatistiky a analýz. Je připravován Věstník časné detekce a prevence karcinomu plic. Bylo by žádoucí, aby zdravotníci, Ministerstvo zdravotnictví, plátci a celá společnost tuto aktivitu podpořili a aby časná detekce karcinomu plic v ČR mohla být realizována.

Literatura:

1. Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years´ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519
2. Eddy DM. Screening for lung cancer. Ann Intern Med.1990;112:73-74.
3. Flehinger BJ, Kimmel M, Polyak T, Melamed MR. Screening for lung cancer. The Mayo Lung Project revisited. Cancer. 1993;72:1573-1580.
4. Frost JK, Ball WC Jr, Levin ML, Tockman MS, Baker RR, Carter D, et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Johns Hopkins study. Am Rev Respir Dis. 1984; 130:549-554.
5. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings. Cancer. 2001;92:153-159.
6. Kubik A, Polak J. Lung cancer detection. Results of a randomized prospective study in Czechoslovakia. Cancer. 1986; 57:2427-2437.
7. Nishii K, Ueoka H, Kiura K, Kodani T, Tabata M, Shibayama T, et al. A case-control study of lung cancer screening in Okayama Prefecture, Japan. Lung Cancer. 2001; 34: 325-332.
8. National Lung Screening Trial (NLST) 2002. National Institute sof Health. Available at clinicaltrials.gov /ct/gui/show/NCT00047385;jsessionid=20DAB829F5C5A123FB490104A003A4BA?order=1.
9. Okamoto N, Suzuki T, Hasegawa H, Gotoh T, Hagiwara S, Sekimoto M, et al. Evaluation of a clinical-based screening program for lung cancer with a case-control design in Kanagawa, Japan. Lung Cancer. 1999;
   25:77-85.
10. Ostroff JS, Buckshee N, Mancuso CA, Yankelevitz DF, Henschke CI. Smoking cessation following CT screening for early detection of lung cancer. Prev Med. 2001; 33:613-621.
11. Sagawa M, Tsubono Y, Saito Y, Sato M, Tsuji I, Takahashi S, et al. A case-control study for evaluatig the efficacy of mass screening program for lung cancer in Miyagi Prefecture, Japan. Cancer. 2001; 92:588-594.
12. Sobue T. A case-control study for evaluating lung cancer screening in Japan. Cancer. 2000; 89:2392-2396.