Je kapslová koloskopie využitelná ve screeningu kolorektálního karcinomu?

Kapslová endoskopie se v posledních letech stala důležitou součástí algoritmu diagnostiky onemocnění tenkého střeva (1). Tato metoda je dnes již v ČR poměrně snadno dostupná a je prováděna na více než 20 místech. Nová metoda - kapslová koloskopie je k dispozici od počátku roku 2008 a při svém zavedení vzbudila velké očekávání i z pohledu možného využití v oblasti screeningu kolorektálního karcinomu.

Úvod

Podle typu endoskopické kapsle rozeznáváme kapslovou endoskopii tenkého střeva, tračníku nebo jícnu. Pacient polkne kapsli, která prochází gastrointestinálním traktem a umožňuje bezdrátový přenos endoskopického obrazu.

Diagnostický systém zahrnuje endoskopickou kapsli, systém senzorů, datarekordér, ´real time viewer´ a pracovní stanici (stolní počítač). V současnosti jsou k dispozici dva podobné systémy vyráběné firmami Given a Olympus (systém Olympus pouze pro vyšetření tenkého střeva) a nově od roku 2010 i systém MiroCam společnosti IntroMedic.

Endoskopická kapsle je tvořena digitální kamerou, optikou, vysílačem a baterií umístěnou v plastové kapsli. Kapsle k vyšetření tenkého střeva je 26 mm dlouhá a má 11 mm v průměru, kolonická kapsle je o něco větší a měří 31x11 mm. Kapsle je pasivně posouvána peristaltikou gastrointestinálním trakem a nahrává 2 snímky za sekundu (jícnová kapsle pořizuje 14 snímků za sekundu). Data jsou ihned odesílána k senzorům umístěným na pacientově těle a následně do datarekordéru. Kapsle nahrává 8 až 12 hodin záznamu - tolik, kolik umožňuje životnost její baterie. Realtime Viewer je přenosný počítač se speciálním software, umožňující v reálném čase prohlížet endoskopický obraz. To je důležité např. pro lokalizaci kapsle v gastrointestinálním traktu. Koloskopická kapsle je aktivována až dvě hodiny po spolknutí a pokud tato stále setrvává v žaludku, měla by být posunuta do duodena gastroskopicky. Pracovní stanici představuje stolní počítač se speciálním software a hardware, které umožňují stahování dat a prohlížení nahraného endoskopického obrazu.

Kapslová koloskopie

Od počátku roku 2008 byla v ČR kapslová koloskopie schválena ke komerčnímu využití. Existují určité rozdíly mezi běžnější kapslí pro tenké střevo a kolonickou kapslí. Kolonická má dvě kamery - na každém konci kapsle jednu - a je o 5 mm delší při stejném průměru. Pořizuje 4 snímky za sekundu - 2 pro každou kameru. Optický systém je vylepšen a optimalizován. Tři minuty po spolknutí se kamera uvede na 105 minut do stavu spánku z důvodu šetření baterie. Ve chvíli, kdy se opět uvede do aktivního režimu, by se měla nacházet někde v tenkém střevě. Na rozdíl od vyšetření tenkého střeva, kdy příprava je velmi jednoduchá, v podstatě jen lačnění (2), je příprava k vyšetření kolonickou kapslí zásadní a tračník by měl být očištěn co nejlépe. K tomuto účelu používáme celkem 6 litrů laxativních roztoků (4 litry před a 2 litry během vyšetření) a prokinetika (obvykle domperidon) (3,4,5). Životnost baterií je zhruba 11 hodin; aby bylo zachyceno celé tlusté střevo, měla by kapsle opustit tělo nejpozději za tuto dobu a proto může být na konci vyšetření užitečný čípek nebo klysma.

Indikace ke kapslové koloskopii

Hlavní indikací jsou případy, kde nemůže být klasická koloskopie provedena (např. srůsty po předchozích nitrobřišních nebo pánevních operacích). Další možností je odpor nemocného k provedení klasické koloskopie v případě, že tato je indikována.

Výhody

Jde o neinvazivní vyšetření bez sedace, inkubace, insuflace, které s sebou nenese žádnou radiační zátěž a je bezbolestné. Celé vyšetření může provádět sestra, lékař vyhodnocuje získané endoskopické snímky kdykoli později.

Nevýhody

Cena - zdravotní pojišťovny v ČR metodu nehradí. Plná cena musí být hrazena pacientem - cca 17 500 Kč. Neinvazivnost nemusí být vždy výhodou. Nelze odebírat vzorky tkání a provádět jakékoli terapeutické zákroky. Obecně je tlusté střevo kapslovou endoskopií hůře hodnotitelné v porovnání s koloskopií či CT kolonografií. Úspěšné vyšetření kolonickou kapslí je podmíněno kvalitním vyprázdněním tračníku protože jakýkoli reziduální obsah významně snižuje výtěžnost vyšetření. Vyprazdňování je velmi razantní, mnohdy je nemocnými pociťováno negativně a v některých případech může vést i určitým elektrolytovým dysbalancím. Kapslové vyšetření je navíc metodou pasivní, neumožňující insuflaci, oplachování a odsávání. Kapsle nemusí být vždy vyloučena během 11 hodin nebo se již může nacházet v tračníku po 105 minutách, kdy se uvede do aktivního módu. Proto bývá vyšetření často inkompletní z jedné nebo druhé strany (proximální či distální část tlustého střeva). V neposlední řadě musí být klasická koloskopie v případě patologického nálezu většinou stejně provedena.

Závěr

Kapslová koloskopie je moderní a sofistikovaná vyšetřovací metoda, která má specifické indikace. Při svém zavedení vzbudila velké naděje i z hlediska možného využití při screeningu kolorektálního karcinomu, alespoň u některých sociálních vrstev. Nicméně vzhledem k tomu, že v relativně velkém procentu není vyšetření tlustého střeva kompletní, nelze ji v tuto chvíli v této indikaci doporučovat (6). Nezbývá než doufat, že technické vylepšení, minimálně prodloužení životnosti kapsle a zlepšené možnosti očisty tlustého střeva, do budoucna tyto limitace odstraní.

Literatura

1. Tacheci I, Rejchrt S, Drastich P, Lata J, et al. Capsule endoscopy - initial experiences in the Czech Republic: a retrospective multicenter study. Acta endoscopica 2005; 35(3): 329-338.
   
2. Rejchrt S, Drastich P, Kopáčová M, Tachecí I, et al. Standard endoskopického vyšetření tenkého střeva diagnostickou kapslí. Čes Slov Gastroent Hepatol 2004; 58(1): 24-27.
   
3. Selby W. Complete small-bowel transit in patients undergoing capsule endoscopy: determining factors and improvement with metoclopramide. Gastrointest Endosc 2005; 61:80-85.
   
4. Dai N, Gubler C, Hengstler P, Meyenberger C, Bauerfeind P. Improved capsule endoscopy after bowel preparation. Gastrointest Endosc 2005; 61: 28-31.
   
5. Keuchel M, Voderholzer WA, Schenk G et al. Domperidone shortens gastric transit time of video capsule endoscope. Endoscopy 2003; 35: A185.
   
6. Bretthauer M. The capsule and colorectal-cancer screening - the crux or the matter. N Engl J Med 2009; 361 (3): 300-301.