Screening kolorektálního karcinomu v České republice – současný stav

Česká Republika zaujímá dlouhodobě první místo v celosvětových epidemiologických statistikách, sledujících výskyt a mortalitu kolorektálního karcinomu (KRCA). Incidence 75/100000 a mortalita 55/100000 obyvatel jsou alarmující údaje, které se v posledních letech prakticky nemění a jsou důsledkem nepříznivé genetické zátěže naší populace a bohužel odráží i nepříznivé environmentální faktory a dietní zvyklosti obyvatel ČR. Česká Republika nezůstala v posledních letech pozadu za světovými trendy v prevenci tohoto závažného onemocnění a podařilo se zde vybudovat fungující systém sekundární prevence, který je mezinárodním fórem považován za mimořádně efektivní. Česká gastroenterologie je oceňována za způsob, kterým se prevenci kolorektálního karcinomu daří prezentovat veřejnosti prostřednictvím mediálních kampaní, ale i za vytvoření konsenzuální platformy mezi různými lékařskými odbornostmi, kdy se podařilo jednoznačně definovat kompetence jednotlivých subjektů léčebněpreventivní péče. Neméně kladně je hodnocen i fakt, že se problém kolorektálního karcinomu podařilo zařadit mezi jednu z priorit českého zdravotnictví a vytvořit fungující vztah mezi státní exekutivou a zdravotnickou veřejností. Důkazem je na středoevropské poměry velkorysý program státních subvencí, díky kterým se podařilo v poddimenzovaném systému především na primární úrovni vytvořit na celém území síť odborných pracovišť, která je přístupná každému, kdo je ochoten akceptovat jednoduchá pravidla preventivní onkologické péče.
První kroky k vytvoření specializovaného koordinačního orgánu pro prevenci KRCA byly učiněny roku 1997, a přičiněním nadace Vize 97 Dagmar a Václava Havlových a iniciativy IPVZ vznikla v září 1998 Rada projektu pro Včasný záchyt a prevenci KRCA. V radě byli zastoupeni zástupci Ministerstva Zdravotnictví, VZP, nadace Vize 97 a odborné veřejnosti (gastroenterologové, praktičtí lékaři). Počátkem roku 2000 bylo kodifikováno provádění vyšetření na okultní krvácení v rámci preventivní onkologické prohlídky u praktického lékaře ve dvouletém intervalu. Koncem roku 2001 byla ustanovena Rada pro screening KRK v České republice, jejímž hlavním úkolem bylo koordinovat spolupráci gastroenterologů a praktických lékařů na regionální úrovni. Dalším úkolem byla volba spolupracujících gastroenterologů a zmapování stávající vybavenosti endoskopickou technikou. Byli zvoleni regionální koordinátoři programu, zodpovědní za realizaci programu a byla vytyčena strategie mediální kampaně, ktrerá měla za úkol dostat nově zahájený program screeningu do povědomí laické veřejnosti. Na základě průzkumu byla zjištěna potřeba rozšíření sítě a vybavenosti endoskopických pracovišť. Bylo prokázáno, že stávající síť endoskopických pracovišť a jejich technická připravenost nemohou pokrýt nárůst poptávky po kolonoskopických vyšetřeních, indukovaných celoplošným screeningem. Proto byl vznesen požadavek na státní subvenci pro materiálně technické zabezpečení programu v předpokládané výší 300 milionů KČ. Tato částka byla uvolněna z prostředků státního rozpočtu a rozložena do tříletého období 2002-2004. Přestože v průběhu tohoto období byl celkový objem subvencí redukován na konečnou částku necelých 215 milionů korun, podařilo se do jednotlivých regionů alokovat finanční prostředky, jejichž rozložení shrnuje následující tabulka:

Tab 1 Rozdělení státní subvence pro materiální zabezpečení screeningu KRK



Rozdělení dotací bylo odvozeno od doporučení regionálních koordinátorů, na kterých byla také hlavní zodpovědnost za změny alokace prostředků, ke kterým bylo nutno přistoupit vzhledem k redukci konečné částky určené na subvenci.
V roce 2003 byla na základě příkazu Ministryně zdravotnictví ČR ustanovena Komise pro screening KRK v České republice a byl jednoznačně definován její statut a kompetence, jako stáleho externího poradního orgánu Ministerstva zdravotnictví. Členy komise jsou gastroentrologové a praktičtí lékaři, epidemiologové, statisitici a zástupci zdravotních pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví. Hlavním posláním komise byla a je monitorace a řízení průběhu screeningového programu v ČR a zajišťování jeho trvalé mediální prezentace. V průběhu prvních tří let screeningového programu se ukázalo, že jedním ze závažných problémů monitorace a kontinuální evaluace je získávání dat od zdravotních pojišťoven a onkologického registru, které by měly být zdrojem pro srovnávání úspěšnosti programu na regionální úrovni a měly by poskytovat údaje pro ekonomickou a epidemiologickou analýzu. Proto byla pracovní komise rozdělena do specializovaných podskupin, které se soustřeďují na řešení jednotlivých témat – mediální kampaně, edukace zdravotníků (včetně SZP), evidence, evaluace a koordinace jednotlivých složek programu. Komise rovněž navázala spolupráci s relevantními zahraničními partnery. Rada pro screening KRK na úrovni regionálních koordinátorů se rovněž stala jednou z pracovních skupin Komise. Je zřejmé, že vytvoření komise pro screening KRK je významným krokem, který zástupcům české gastroenetrologie přiznává významné pravomoci a kompetence ve tvorbě státní zdravotní politiky.
Již hrubá data z let 2000-2003 prokázala jednoznačný nárůst počtu provedených screeningových vyšetření TOKS a tomu odpovídjící nárůst kolonoskopických vyšetření. Výsledky shrnuje následující tabulka:

Tab 2 Počty vyšetření TOKS a kolonoskopií v letech 2002-2003


Souběžně s logistickým zajištěním screeningového programu byla zahájena kontinuální informační a edukační kampaň cílená na rizikovou populaci. Ve všech významných médiích (TV, rádio, denní tisk) byla publikována řada rozhovorů s experty, několikrát byl v televizi a rozhlase odvysílán populárně-vědecký pořad zaměřený na problematiku onkologické prevence a pro spolupráci byla získána i řada osobností z kulturního a politického života. Pokračuje kampaň pomocí inzerátů v tisku a v dostatečné míře byly vytištěny informační materiály, které jsou pacientům k dispozici ve zdravotnických zařízeních. Kampaň, k níž poskytla své know-how Nadace Vize 97 je mezinárodními experty rovněž považována ze dobře propracovanou. Medicínské aspekty a výsledky evaluace screeningového programu jsou zdravotnické veřejnosti prezentovány prostřednictvím řady odborných „ask the expert“ seminářů a střední zdravotnický personál je kontinuálně vzděláván v metodice vyhodnocování TOKS kitů. Nově je uvažován plošný sběr anonymizovaných dat o pacientech VZP v souvislosti s výkony spjatými s vyšetřením TOKS. Tato data budou propojena s údaji Národního Onkologického registru a bude tak možno přesně kvantifikovat dopad preventivních vyšetření na časnost stanovení diagnózy KRCA.

1. Literatura:
   
2. Zavoral M, Ladmanová P, Horák L, Ambruš M: Kolorektální karcinom – screening, diagnostika, léčba. Dostupné na webových stránkách ČGS: http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/gastro/main.htm
   
3. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L et al.: Colorectal Cancer Screening. Clinical Guidelines and Rationale. Gastroenetrology,
   112, 1997; 584-642
   
4. Mandel JS, Bond JH, Church TR et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl
   J Med, 328, 1993; 1365-1371
   
5. Kronborg O, Fenger C, Olson J et al.: Randomised study of screening for colorectal cancer with fecal ocult blood test. Lancet, 348, 1996; 1467-1471