Vliv pooperačních komplikací na vznik recidivy kolorektálního karcinomu po radikální operaci.

  Úvod

   Je obecně známo, že asi u 30 % pacientů po radikálních operacích kolorektálního karcinomu s kurativním záměrem dojde k recidivě onemocnění. Jasnými prognostickými faktory jsou především dostatečná radikalita chirurgického výkonu a TNM stádium onemocnění. Zajímalo nás, zda a jak se na relapsu onemocnění podílejí pooperační komplikace. Dále nás zajímalo, které komplikace mají významný vliv na „Disease Free Survival“ a jaké je pravděpodobné vysvětlení.

   Víme, že závažné komplikace zvyšují pooperační mortalitu, prodlužují hospitalizaci, zvyšují náklady na léčbu, u operací pro kolorektální karcinom zvyšují procento stomií, prodlužují dobu do nasazení adjuvantní chemoterapie nebo ji zcela kontraindikují.

   V literatuře se uvádí, že: „…pacienti s reoperací v časném pooperačním průběhu mají horší onkologický výsledek“ ^[1],  „… pooperační sepse přechází do imunosupresivního stavu, který se nazývá „ imunoparalýzou“ a manifestuje se jako dlouhodobá neschopnost plnohodnotné imunitní odpovědi.“ ^[2]. V době chirurgického výkonu mohou být v organizmu pacienta mikrometastázy v nonreplikativní formě, tzv. “ tumor dormancy” a vzhledem k tomu, že jejich další osud je kontrolován imunitním systémem, je pravděpodobná souvislost mezi sepsí, která vyvolá imunosupresi a progresí maligního onemocnění.

   Septická peritonitida je charakterizována apoptotickou odpovědí T buněk a vzestupem T regulačních lymfocytů (regulatory T cells(Tregs)), které hrají hlavní roli při vzniku postseptické imunosuprese [^3]. Tregs jsou velmi silnými supresory a hrají hlavní roli v patogenezi imunosuprese následující po chirurgickém traumatu ^[4]. T regulační lymfocyty jsou velmi účinnými inhibitory protinádorové imunitní odpovědi ^[5]. Imunosuprese navozená septickým stavem může trvat až několik let.

   Materiál a metody

   V databázi naší kliniky jsme vyhodnotili soubor 989 nemocných po R0 operaci pro kolorektální karcinom, kteří byli dále sledováni v intenzivním follow-up režimu.

   Výsledky

   Z celkového počtu pacientů mělo 22,1 % pacientů hnisavou pooperační komplikaci (infekt v laparotomii, nitrobřišní absces, netěsnost anastomozy, peritonitidu, abdominální sepsi), dále 7,7 % mělo kardiopulmonální komplikace, 3,4 % kombinaci septické a kardiopulmonální komplikace, většinou multiorgánové selhání na podkladě sepse a 67 % nemělo komplikaci žádnou. Statisticky významně nejhorší prognózu měli pacienti, kteří prodělali peritonitidu a sepsi. Viz graf 1.

   V multivariační analýze faktorů ovlivňujících vznik relapsu onemocnění KRC se pooperační komplikace v souboru radikálně operovaných pacientů uplatňují hned za TNM stadiem onemocnění. Viz graf 2.

Graf 1: Vliv pooperačních komplikací na vznik relapsu

Graf 2: Stupně významnosti jednotlivých prognostických faktorů na vznik recidivy

   Závěr

   Pooperační zánětlivé komplikace u nemocných s KRC mají nepříznivý vliv na další průběh onemocnění ve smyslu vzniku relapsu. Nejhorší prognozu mají pacienti, u kterých došlo k rozvoji sepse, samotná netěsnost anastomozy nemá tak negativní vliv, proto je třeba nejen minimalizovat výskyt anastomotických komplikací, ale zejména tuto situaci včas a správně vyhodnotit a ošetřit tak, abychom rozvoji sepse předešli.

Literatura:

1. Khoury W, Lavery IC, Kiran RP, Impact of early reoperation after resection for colorectal cancer on long-term oncologic outcomes. Colorectal Dis. 2011 Sep 3. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011
2. Karen A. Cavassani et al, The post sepsis-induced expansion and enhanced function of regulatory T cells create an environment to potentiate tumor growth,. Blood. 2010 June
3. Carson WF et al.:Epigenetic regulation of immune cell functions during post-septic immunosuppression, Epigenetics. 2011 Mar;6(3):273-83
4. F. Kimura et al.: Immunosuppression Following Surgery/Trauma, Surg Today. 2010 Sep;40(9):793-808
5. Kubáčková K, Eckschlager T, Říhová B, Bouček J, Prausová J, CD4+CD25+ Treg lymfocyty jako možný prediktivní faktor recidivy či progrese u nemocných s kolorektálním karcinomem, Sborník BOD 2006

Podpořeno grantem IAA500200917