Konference: 2012 XXXVI. Brněnské onkologické dny a XXVI. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Podpůrná onkologická léčba, výživa nemocných a ošetřovatelská péče
Téma: 21. Podpůrná a paliativní péče
Číslo abstraktu: 192
Autoři: Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.; RNDr. Tomáš Pavlík, Ph.D.
Analýza přežití je klíčovým nástrojem v hodnocení populační onkologické zátěže a výsledků onkologické péče. Informační přínos pozorovaného a relativního přežití nelze nahradit žádnými jinými parametry. Nastavení referenčních hodnot přežití onkologických pacientů patří do základní informační výbavy moderní onkologie a klinického výzkumu obecně. Dobrá dostupnost relevantních dat o dosahovaném přežití je také užitečným nástrojem informujícím onkologické pacienty a jejich blízké.
V České republice jsou hodnoty přežití onkologických pacientů zatím publikovány převážně v odborných časopisech v podobě, která není jednoduše dostupná širší veřejnosti. Proto se také stává, že do českých médií proniknou často dezinterpretované hodnoty přežití publikované v mezinárodních srovnávacích studiích a laická veřejnost je nemůže konfrontovat s českými podklady. To byl jistě i případ studie EUROCARE-4 (Berrino a kol., 2007), která srovnala dosahované populační hodnoty přežití onkologických pacientů v evropských zemích a čerpala data z více než 60 regionálních a národních registrů. Na příkladu této studie můžeme snadno doložit některá fakta, která podmiňují relevantní využití analýzy přežití jako informačního zdroje pro hodnocení kvality péče:
- U informačního zdroje publikujícího tak citlivá data je nutné dbát na kvalitu. I přes veškerou snahu nelze předpokládat, že vstupy z několika desítek registrů mají stejnou informační hodnotu. Snadno se tak může stát, že srovnáváme výstupy z plně reprezentativního zdroje (to je i příklad ČR, jejíž národní onkologický registr má 100% pokrytí populace) se zdroji dílčími a nevalidovanými.
- U mezinárodních srovnání je nutné pečlivě sledovat, jakého období se prezentované odhady týkají. Populační data bývají validována a uzavřena s větším nebo menším časovým zpožděním, které ovšem omezuje dopad hodnocení na aktuální situaci v konkrétních zdravotnických systémech.
- Má-li být hodnocení přežití využito pro analýzy kvality a výsledků péče, pak se musí týkat pacientů, kteří byli skutečně léčeni. Musíme tedy pracovat s léčenými a dobře popsanými kohortami pacientů – to v případě onkologické péče znamená zejména znalost klinického stadia onemocnění. Populačně zobecněné odhady, prováděné pro všechna stadia dohromady mají epidemiologický význam, nelze je ale využít pro hodnocení léčebné péče nebo pro skórování zdravotnických zařízení.
Česká onkologie je dle výše vyjmenovaných hledisek daty velmi dobře vybavena. Český národní onkologický registr (NOR) nabízí validovaná data, dlouhodobě sbíraná (od r. 1977) s důrazem na pokrytí celé české populace a všech onkologických diagnóz. V databázi NOR jsou dostupné informace o klinickém stadiu onemocnění v době primární diagnózy, dále jeho morfologická klasifikace a také rámcové údaje o léčbě pacienta. Jsme tedy schopni analyzovat a prezentovat hodnoty věkově standardizovaného přežití počítané pro protinádorově léčené pacienty, s rozlišením klinických stadií onemocnění. Tato data již byla publikována knižně (Dušek a kol., 2009) a nově vznikají specializované webové portály, které prezentují recentní hodnoty a průběžně je aktualizují (např. www.uroweb.cz, www.rektum.cz, www.kolorektum.cz apod.).
Cílem tohoto příspěvku je doložit aktuální (období 2005-2008) hodnoty relativního populačního přežití vypočítané standardními a mezinárodně uznanými postupy pro české onkologické pacienty a identifikovat referenční hodnoty pozorovaného a relativního přežití na souboru pacientů, kteří prodělali protinádorovou terapii. Tedy na souboru, který vypovídá o skutečných výsledcích péče v českých zdravotnických zařízeních. Hlavním cílovým parametrem bylo 5leté relativní přežití, hodnoceno bylo i 5leté pozorované přežití. Všechny odhady byly doplněny 95% intervaly spolehlivosti. Relativní přežití bylo kalkulováno jako poměr pozorovaného přežití a očekávaného přežití. Očekávané přežití bylo vypočteno metodou dle Hakulinena (Hakulinen, 1982) na základě dat z českých populačních úmrtnostních tabulek.
Při celkovém hodnocení diagnóz bez ohledu na klinické stadium lze nejmarkantnější zlepšení v 5letém relativním přežití léčených pacientů pozorovat u pacientů diagnostikovaných s karcinomem prostaty (+13.6 %), nosohltanu (+7.1 %), ledviny (+6.7 %), tlustého střeva a konečníku (+5.1 %), prsu (+4.3 %), jícnu (+4.2 %) a štítné žlázy (+3.1 %) a melanomem (+3.1 %). Při hodnocení výsledných změn v 5letém relativním přežití počítaným pro celou diagnózu je avšak třeba brát v úvahu fakt, že rozdíl mezi obdobími může souviset se změnami v zastoupení jednotlivých klinických stadií. Má-li hodnocení přežití skutečně směřovat k analýzám v klinické praxi, je analýza rozlišující klinická stadia nezbytná.
Z hodnocení podle klinických stadií byly pro tuto práci vyloučeny diagnózy, u nichž v období 2000-2008 došlo k takovým změnám TNM klasifikace, které znemožňovaly jednoznačnou srovnatelnost výsledků relativního přežití v rámci sledovaných období 2000-2004 a 2005-2008. Těmito diagnózami jsou: karcinom jater, žlučníku a žlučových cest, slinivky břišní a štítné žlázy a melanom.
Tabulky 1 a 2 sumarizují hodnoty 5letého relativního přežití pacientů léčených protinádorovou terapií při rozlišení klinického stadia onemocnění I – IV. Tabulky dále ukazují rozdíl v hodnotách 5letého relativního přežití mezi obdobím 2000-2004 a 2005-2008. Prezentovaná data jednoznačně ukazují pozitivní trend v čase, u většiny onkologických diagnóz se dosahované přežití zlepšuje. Nejlepších hodnot přežití dosahuje u málo pokročilých stadií onemocnění, naopak přežití pacientů s onemocněním ve stadiu IV je značně limitováno. Hodnocení přežití dle klinických stadií dokládá, že ke zvyšování hodnot 5letého relativ- ního přežití dochází i v rámci jednotlivých stadií, což je zjištění dokládající pozitivní trend ve vývoji zdravotní péče o onkologicky nemocné české pacienty.
| Období 2000-2004 | Období 2005-2008 | Rozdíl v % | |||
| Stadium I | 5leté přežití (%) | 95% IS | 5leté přežití (%) | 95% IS | |
| Dutina ústní | 84.4 | 74.2-93.0 | 84.8 | 74.2-93.5 | 0.4 |
| Nosohltan | * | * | * | * | * |
| Jícen | * | * | * | * | * |
| Žaludek | 63.0 | 55.3-70.1 | 70.5 | 61.9-78.1 | 7.5 |
| Tlusté střevo a konečník | 82.8 | 79.6-85.8 | 88.8 | 85.6-91.6 | 6.0 |
| Hrtan | 81.8 | 72.1-89.9 | 84.2 | 74.3-92.1 | 2.4 |
| Průdušky a plíce | 45.7 | 40.4-51.2 | 54.6 | 48.8-60.2 | 8.9 |
| Prs | 97.5 | 95.4-99.3 | 100.0 | 99.1-100.0 | 2.5 |
| Vulva a vagina | 78.5 | 65.5-88.1 | 86.3 | 69.6-98.0 | 7.8 |
| Hrdlo děložní | 92.3 | 89.0-95.0 | 93.2 | 89.8-95.8 | 0.9 |
| Tělo děložní | 91.3 | 88.7-93.6 | 93.0 | 90.1-95.4 | 1.7 |
| Vaječník | 89.1 | 83.3-93.8 | 92.1 | 86.5-96.3 | 3.0 |
| Prostata | 95.4 | 89.6-100.0 | 97.9 | 91.4-100.0 | 2.5 |
| Varle | 98.6 | 96.3-99.8 | 99.0 | 97.0-100.0 | 0.4 |
| Ledvina | 91.1 | 85.4-95.9 | 94.1 | 90.8-97.0 | 3.0 |
| Močový měchýř | 90.6 | 86.7-94.2 | 90.3 | 86.9-93.4 | -0.3 |
| Stadium II | 5leté přežití (%) | 95% IS | 5leté přežití (%) | 95% IS | |
| Dutina ústní | 62.6 | 49.3-74.5 | 63.4 | 49.4-75.3 | 0.8 |
| Nosohltan | * | * | * | * | * |
| Jícen | 19.3 | 10.4-30.5 | 25.3 | 14.2-38.9 | 6.0 |
| Žaludek | 39.1 | 31.1-47.3 | 38.4 | 29.6-47.5 | -0.7 |
| Tlusté střevo a konečník | 67.9 | 65.1-70.5 | 74.7 | 71.9-77.4 | 6.8 |
| Hrtan | 73.0 | 59.5-84.5 | 73.3 | 57.4-85.9 | 0.3 |
| Průdušky a plíce | 24.0 | 19.2-29.4 | 25.3 | 20.4-30.8 | 1.3 |
| Prs | 86.1 | 83.9-88.2 | 88.9 | 86.7-91.0 | 2.8 |
| Vulva a vagina | 62.0 | 44.8-76.3 | 64.6 | 46.3-80.8 | 2.6 |
| Hrdlo děložní | 62.4 | 53.5-70.6 | 66.5 | 56.7-75.1 | 4.1 |
| Tělo děložní | 74.8 | 65.7-82.4 | 76.5 | 65.9-84.9 | 1.7 |
| Vaječník | 59.7 | 45.8-72.6 | 58.8 | 44.2-72.2 | -0.9 |
| Prostata | 90.0 | 85.1-94.3 | 99.3 | 96.5-100.0 | 9.3 |
| Varle | 91.1 | 84.0-95.2 | 96.4 | 89.9-99.2 | 5.3 |
| Ledvina | 83.7 | 79.7-87.4 | 84.7 | 78.9-89.7 | 1.0 |
| Močový měchýř | 62.2 | 55.8-68.3 | 61.0 | 54.3-67.2 | -1.2 |
* Nestabilní odhady, tedy odhady s příliš širokým 95 % intervalem spolehlivosti v důsledku malého počtu pacientů, nejsou uvedeny.
Tabulka 1: Hodnocení trendu v 5letém relativním přežití pacientů léčených protinádorovou terapií – stadia I a II.
| Období 2000-2004 | Období 2005-2008 | Rozdíl v % | |||
| Stadium III | 5leté přežití (%) | 95% IS | 5leté přežití (%) | 95% IS | |
| Dutina ústní | 40.5 | 29.5-51.9 | 46.6 | 34.0-59.0 | 6.1 |
| Nosohltan | 45.0 | 33.0-56.8 | 47.5 | 35.7-59.0 | 2.5 |
| Jícen | 9.7 | 4.5-17.4 | 15.3 | 7.4-26.9 | 5.6 |
| Žaludek | 15.7 | 10.6-22.0 | 18.3 | 12.4-25.4 | 2.6 |
| Tlusté střevo a konečník | 46.9 | 43.6-50.2 | 55.4 | 52.1-58.5 | 8.5 |
| Hrtan | 51.3 | 40.6-61.8 | 52.2 | 42.4-62.3 | 0.9 |
| Průdušky a plíce | 9.3 | 7.7-11.2 | 11.0 | 9.1-13.1 | 1.7 |
| Prs | 60.9 | 56.3-65.5 | 65.0 | 60.0-69.8 | 4.1 |
| Vulva a vagina | 26.1 | 11.4-42.2 | 26.2 | 12.4-43.5 | 0.1 |
| Hrdlo děložní | 45.5 | 38.5-52.6 | 49.0 | 41.1-56.8 | 3.5 |
| Tělo děložní | 47.6 | 38.5-56.6 | 50.6 | 39.7-61.1 | 3.0 |
| Vaječník | 34.4 | 28.7-40.4 | 39.5 | 33.5-45.5 | 5.1 |
| Prostata | 79.5 | 71.7-86.4 | 87.7 | 81.9-92.7 | 8.2 |
| Varle | 62.8 | 54.2-70.3 | 74.3 | 65.6-80.5 | 11.5 |
| Ledvina | 59.5 | 53.0-65.8 | 66.4 | 58.7-73.4 | 6.9 |
| Močový měchýř | 34.7 | 24.6-45.6 | 36.7 | 26.6-46.8 | 2.0 |
| Stadium IV | 5leté přežití (%) | 95% IS | 5leté přežití (%) | 95% IS | |
| Dutina ústní | 23.0 | 17.0-30.1 | 26.7 | 20.1-33.8 | 3.7 |
| Nosohltan | 28.2 | 22.1-34.8 | 36.4 | 29.6-43.4 | 8.2 |
| Jícen | 2.1 | 0.3-8.2 | 3.1 | 0.7-11.0 | 1.0 |
| Žaludek | 3.5 | 1.6-6.8 | 8.0 | 4.6-12.7 | 4.5 |
| Tlusté střevo a konečník | 11.9 | 9.8-14.1 | 14.5 | 12.3-16.9 | 2.6 |
| Hrtan | 26.2 | 19.6-33.9 | 32.7 | 25.2-41.0 | 6.5 |
| Průdušky a plíce | 3.0 | 2.1-4.2 | 4.2 | 3.2-5.5 | 1.2 |
| Prs | 26.0 | 21.2-31.3 | 23.6 | 19.0-28.5 | -2.4 |
| Vulva a vagina | 12.0 | 3.4-25.6 | 12.7 | 3.1-29.8 | 0.7 |
| Hrdlo děložní | 11.7 | 5.4-21.7 | 11.7 | 4.4-24.5 | 0.0 |
| Tělo děložní | 24.8 | 14.4-37.2 | 17.3 | 8.8-28.9 | -7.5 |
| Vaječník | 18.4 | 13.8-23.7 | 18.2 | 13.2-24.0 | -0.2 |
| Prostata | 33.4 | 29.1-37.8 | 39.3 | 34.5-44.3 | 5.9 |
| Varle | ** | – | – | – | – |
| Ledvina | 15.0 | 11.2-19.5 | 17.0 | 12.8-21.9 | 2.0 |
| Močový měchýř | 16.8 | 9.7-26.0 | 15.6 | 9.2-23.9 | -1.2 |
* Nestabilní odhady, tedy odhady s příliš širokým 95% intervalem spolehlivosti v důsledku malého počtu pacientů, nejsou uvedeny.
** Pro zhoubný nádor varlete není stadium IV definováno.
Tabulka 2. Hodnocení trendu v 5letém relativním přežití pacientů léčených protinádorovou terapií – stadia III a IV.
Literatura
- Berrino F., DeAngelis R., Sant M. et al. (2007). Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncology, published online in August 21, 2007.
- Dušek L. (ed) Czech Cancer Care in Numbers 2008-2009. Praha: Grada Publishing; 2009.
- Hakulinen T. (1982). Cancer survival corrected for heterogeneity in patient withdrawal. Biometrics; 39:933–42.
Poděkování
Práce byla podpořena projektem OP VK CZ.1.07/2.4.00/31.0020 (MŠMT): Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařských a příbuzných medicínských oborech.
Datum přednesení příspěvku: 21. 4. 2012
