Zápis a prezentace z XX. pracovního setkání fóra onkologů a zástupců zdravotních pojišťoven, Brno 4. 11. 2011

4. 11. 2011 11:00:00 - 4. 11. 2011, Brno

Téma: Cílená léčba v onkologii v roce 2012

Účastníci:
přednostové onkologických klinik ČR nebo jejich zástupci, zástupci KOC, České onkologické společnosti ČLS JEP, VZP, Svazu zdravotních pojišťoven a zástupci SÚKL.

Referující :

Prof . MUDr. Jiří.Vorlíček, CSc, dr.h.c., ředitel MOÚ v Brně, předseda ČOS ČLS JEP
Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., přednosta KKOP, MOÚ Brno
Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP
Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.,prim. onkologického oddělení FTN v Praze
Doc. RNDr. L. Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz, MU v Brně
MUDr. Zuzana Friedmannová, Ústředí VZP ČR
Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR, generální ředitel ZP MV ČR
PharmDr. Martin Beneš, ředitel SÚKL v Praze

Z názvu přednášky vede odkaz na prezentaci.

Program Fóra a úvod

Vorlíček J.: Úvod

Vážené kolegyně a kolegové, vážení hosté,

dovolte mi prosím, abych jako vždy na úvod našeho setkání přednesl stručné prohlášení předsedy České onkologické společnosti ČLS JEP. Jsem velmi rád, že se zde setkáváme již tradičně a pravidelně, abychom hledali řešení problémů v systému poskytování a financování zdravotní péče, který jsme nevytvořili a kterého jsme spíše objektem nežli subjektem. A jako takoví jsme všichni postižení, ať již jako pacienti, lékaři, pracovníci státní správy nebo zaměstnanci pojišťoven. Pacienti ve chvíli, kdy je jim nejhůře mají často omezený přístup k specializované péči, neboť prý je nákladově neefektivní nebo je zbytečná. Pracovníci pojišťoven musí jednat podle legislativy, která s pojišťovnictvím nemá nic společného. Státní správa je činěna odpovědnou za jednání pojišťoven, které neřídí. A lékaři mají mít odpovědnost za vše, co je špatně. Podstatu problému nedávno popsal přesně pan ministr zdravotnictví, když řekl, že by rád omezil vliv politiků na VZP a také pan ředitel Horák, když v souvislosti s akcí IZIP řekl, že on dělá pouze to, co mu dovolí správní rada. Určitě se shodneme, že nevíme o situaci, kdyby se k chodu např. České pojišťovny vyjadřoval jakýkoliv ministr nebo o zdravotnickém zařízení, kde by pracovníci dělali pouze a jen to, co jim vždy nařídí nebo schválí ředitel nebo management.

Dokud nebude financování péče postaveno na stejných principech, jako je tomu u jiného pojištění - tedy nebude solidární, aby bylo hrazeno to, co si člověk sám nezaplatí a naopak si sám bude hradit banality, dokud nebude volba výše pojistného plnění a dokud nebude stanoveno, jaká péče za něj má být poskytnuta, dokud nebudeme motivováni bonusem a malusem ke zdravému stylu života a konečně dokud nebude tímto umožněna soutěž zdravotnických zařízení, budeme se stále a nikdy zcela úspěšně, snažit o zmírnění problémů, které jsme nevytvořili. Zakončím svůj proslov netradičně a to s přáním pojišťovnám, aby se konečně emancipovaly jak od politiků, tak od státu a podnikaly ku prospěchu jak nás všech, tak koneckonců svému.

Vyzula R.: Kontrola zápisu z minulého Fóra onkologů

Stávajících 6 referenčních laboratoří je třeba prověřit z hlediska splnění všech dohodnutých podmínek pro referenční laboratoře. Cílená léčba by neměla být proplácena bez provedení testu na příslušný prediktivní parametr, pokud je znám.

Ryška A.: Mamma registr (projekt Magistr) – výsledky

Od začátku roku 2011 běží po roce testování v ostrém provozu histologický registr karcinomů prsu – MAGISTER. Do registru jsou patology zadávány všechny nově diagnostikované případy karcinomu prsu. Dochází k postupnému zapojování jednotlivých laboratoří, ke konci října 2011 je zapojeno 14 pracovišť (4 referenční, 10 ostatních), v registru je 3690 validních záznamů. Ke konci roku by měl obsahovat na 4 000 záznamů (tj. nadpoloviční většinu nově diagnostikovaných nádorů). Do registru se zadává celá řada klinicko-patologických údajů - histologický typ nádoru, jeho velikost, grade, proliferační aktivita, exprese hormonálních receptorů (ER, PR), exprese HER-2/neu, počet vyšetřených uzlin, počet pozitivních uzlin, referenční laboratoř, kam byl vzorek zaslán.

Údaje v registru tak představují nesmírně cenný podklad pro sofistikovanou epidemiologickou analýzu těchto nádorů. Srovnáním s daty NOR bude možné např. odhalit, kolik nádorů nebylo kompletně vyšetřeno. Jde o nástroj zpětné vazby pro všechny zúčastněné. U laboratoří lze sledovat korelaci proliferační aktivity a grade nádorů. Získáme přesná data pro predikci nákladné léčby, včetně zastoupení HER2+ případů v regionech. K dispozici budou rovněž údaje o diskrepancích mezi core-cut biopsií a definitivním vyšetřením resekátu.

Celý projekt podpořila finančním grantem poskytnutým IBA MU společnost Roche.

Vyzula R.: Současná situace v klinických registrech ČOS

Nově byly založeny klinické registry na klinickou diagnózu – nikoli na léčivé přípravky (BREAST, CORECT, TULUNG, RENIS).

Analýza dat z klinických registrů je přístupná nejen odborníkům, ale i farmaceutickým firmám. Taková analýza je možná na základě vyžádání zdravotních pojišťoven o lokoregionálních datech o konkrétním přípravku.

Situace s podléčeností trvá, důvodů je několik:

  • změna incidence Her 2 receptorů v české populaci z asi 25 % na 12 %.
  • nejasnosti s úhradovým dodatkem, který není v současné době pro rok 2011 ve většině KOC podepsán.

Abrahámová J.: NOR a jeho současný stav

NOR – finanční podpora MZ ČR k zajištění jeho chodu činí nyní 10 milionů Kč (rok 2011).
Pro rok 2012 byla ústně přislíbena podpora ve výši 10 milionů Kč. Tento způsob financování podpory NORu není systémovým řešením. Vzhledem k významu NOR je potřeba takové řešení nastavit.

Dušek L.: Predikce počtu onkologických pacientů v roce 2012 a predikce jejich cílené léčby

Predikce epidemiologické a léčebné zátěže byly zpracovány standardní metodikou jako v minulých letech a budou stejným způsobem zveřejněny a distribuovány. U většiny četných nádorových skupin je nutné počítat se setrvalým meziročním nárůstem incidence (v rozsahu cca 2 – 4 %), ale zejména také prevalence (až 6 %). Situace je vážná zejména u zhoubných nádorů kolorekta, kde je incidence i prevalence tvořena až z 50 % pokročilými nádory.

Srovnání korigovaných predikcí na rok 2011 s počtem reálně léčených pacientů (dle lékových registrů ČOS) ukazuje na podléčenost české populace, a to v některých indikacích až 50%. Provedené srovnání také v některých indikacích ukazuje na velkou heterogenitu mezi regiony ČR. Obecně jsou na cílenou léčbu indikováni pacienti výrazně mladší ve srovnání s celkovou epidemiologickou zátěží.

Friedmannová Z.: Informace o Stavu vykazování prediktivní diagnostiky

Na jarním Fóru onkologů VZP přislíbila podrobnější pohled na prediktivní diagnostiku u nádorů prsu, kde se v minulosti Pojišťovna domluvila s odborníky na možnosti vykazovat kódy výkonů zohledňující pokrok medicíny a technologií. Analýza odhalila, že mezi vykázanými RČ pojištěnců léčených Herceptinem od roku 2008 se vyskytuje 669 RČ, na která nebyla vykázána prediktivní diagnostika, pokud by tomu tak skutečně bylo – jednalo by se o neoprávněně podaný Herceptin za 567 mil. Kč. VZP bude dále tato RČ analyzovat, může se jednat pouze o chybu vykázání, ke spolupráci přizve OS a na jarním Fóru onkologů sdělí výsledek. Současně plátce apeluje na OS, aby sjednané výkony prediktivní diagnostiky byly předloženy pracovní skupině MZ ČR s cílem zařadit tyto výkony do Seznamu zdravotních výkonů. Prediktivní diagnostika je bezpochyby přínosem pro pacienty, odborníky a plátce.

Gajdáček J. : prezentace

Dynamika nárůstu nákladů na léky podávané ve specializovaných centrech je vyšší než růst nákladů na ostatní léky. Onkologické léky tvoří největší část z výdajů pojišťoven na léčivé přípravky pro specializovaná centra.

Změna legislativy pro vysoce inovativní léčivé přípravky (VILP) se bude týkat většiny nových léků pro onkologii. Novinky spočívají v tom, že byla změněna doba pro přidělení dočasné úhrady z jednoho na dva roky s možností prodloužení o jeden rok. Nově je dále stanovena povinnost pro zdravotnická zařízení poskytovat pojišťovnám a v anonymizované formě i držiteli registrace informace, které budou potřeba pro vyhodnocení VILP po uplynutí dočasné úhrady. Rozsah informací je upřesněn vyhláškou. Zdravotní pojišťovny si od nového systému slibují lepší a otevřenější spolupráci při vyhodnocování efektivity inovativních léků. Dále vítají možnost jednat při zavádění nových léčebných metod i o možnosti sdílení rizik s výrobcem tak, aby bylo dosaženo přijatelné nákladové efektivity.

Z pohledu zdravotních pojišťoven nás čeká ekonomicky velmi složité období, které bude klást ještě vyšší nároky na posuzování nových léčebných postupů a věříme, že rozšiřováním spolupráce se podaří udržet vysoký standard léčebné péče..

Diskuze

Prof. Vyzula: Množí se problémy s pacienty, kteří se dožadují cílené léčby, na kterou mají nárok, ale lékaři neví zda ji mohou předepsat, vzhledem k nebezpečí možného překročení limitu na léčiva.

Prof. Ryška: nároky na prediktivní vyšetření narůstají. Jednání s pojišťovnami pokračují tak, aby provedená vyšetření byla finančně kompenzována.

Prof. Skřičková: množí se návrhy na testování mutace EGFR pro karcinom plic. Ve FN Brno testování provádíme a je pro nás provozně velmi obtížně dostupné posílat materiál k testování mimo FN Brno.

Prof. Ryška: vzhledem k narůstajícím nárokům na cílené testování nebude stačit dosavadních 6 referenčních laboratoří, které provádějí všechny testy. Společnost patologů proto navrhuje, aby se vyprofilovaly laboratoře pro jednotlivé laboratorní metody.

Prof. Melichar: revize cílené léčby prováděné ZP nejsou vždy dostatečně odborně zvládnuty.

Prof. Vyzula: bude potřeba zamyslet se nad „off label“ indikacemi u registrovaných léků, které mají úhradu stanovenu jen pro určité omezené diagnózy.

MUDr. Friedmannová: bude vydán upravený úhradový dodatek, ale finanční limit se nezmění.

Doc. Němeček: v případě neprodloužení dočasné úhrady léku, ZP zajišťují pacientům pokračování léčby individuálním schvalováním. Podle nové legislativy budou tyto situace ošetřeny formou dohody („Závazek“) předem.

Ing. Gajdáček: ZP má nedostatek informací, pokud zdravotnické zařízení odmítne pacientovi poskytnout cílenou léčbu.
V roce 2012 vyprší smlouvy ZP se zdravotnickými zařízeními – proto bude docházet k jejich novému uzavírání.

Prim. Kiss: upozornil na nedostatky při revizích cílené léčby prováděné zdravotními pojišťovnami.

Prof. Vyzula: upozornil na nedostatky v zásobování základními cytostatiky. Dochází k výpadkům např. neomycinu, dacarbazinu, 5 – FU, cisplatiny.

PharmDr. Beneš, SÚKL Praha: důvod nedostupnosti některých léků vidí v cenové politice farmaceutických firem.V případě tlaku na snižování cen v jednom státě dochází k tomu, že reálná spotřeba přípravku v ČR je nižší, než jeho prodej, což souvisí s vývozem do zahraničí a přechodným nedostatkem v ČR. Řešením by mohla být pevná smlouva mezi zdravotnickým zařízením a distributorem o dodávkách léků.

Závěry

  • Kontrola vykazování cílené léčby s vykázaným kódem pro test prediktivního parametru je nezbytná pro úhradu této léčby.
  • Ústředí VZP opětovně zašle již dříve zpracované verze kalkulačních listů kódů VZP pro prediktivní diagnostiku (správnost bude třeba ještě ověřit) Společnosti patologů tak, aby je Společnost patologů mohla předložit pracovní skupině MZ ČR pro zařazení do Seznamu zdravotních výkonů.
  • Kontrola patřičné certifikace referenčních laboratoří je zásadní.
  • Trvalá podpora klinických registrů ČOS.
  • Vytvořit systémové řešení finanční podpory NOR.
  • Úhradové dodatky pro cílenou léčbu řešit včas, tj. nejlépe 1 rok předem, aby se neopakovala situace z roku 2011 spojená s nejistotou zdravotnických zařízení, jak velké finanční prostředky pro tuto léčbu vlastně mají.

Zapsali:

RNDr.Jiří Netočný
za Koordinační radu Fóra onkologů
a zástupců ZP
prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.
za Kliniku komplexní onkologické péče
MOÚ Brno

Poznamenejte si, prosím, datum příštího Pracovního setkání fóra onkologů a zástupců pojišťoven:

  • XXI. setkání se bude konat v pátek 18.května 2012 v 11:00 hod. v MOÚ v Brně
  • XXII. setkání se bude konat v pátek 2. Listopadu 2012 v 11:00 hod. v MOÚ v Brně