Akcelerovaná radioterapie 69,5 Gy/5 týdnů u lokálně pokročilých nádorů hlavy a krku zhodnocení toxicity a lokoregionální kontroly.

Úvod
U spinocelulárních karcinomů hlavy a krku je prokázána závislost léčebného efektu na celkové době radioterapie. Podstatou této závislosti je akcelerovaná repopulace nádorových buněk, která nastupuje 3. až 4. týden radioterapie a která může podle odhadů kompenzovat 0,6-1,0 Gy aplikované dávky za den. Cílem akcelerované radioterapie je zkrácení celkové doby ozařování na dobu co nejbližší času nástupu akcelerované repopulace. Pro zkrácení doby existují různé režimy, z nichž technika „concomitant boost“ (dále CB5w) s aplikací dosycovací dávky s odstupem 6-12 hodin kombinuje výhody akcelerované a hyperfrakcionované radioterapie. Techniku radioterapie konkomitant boost 69,5Gy/5týdnů používáme na našem pracovišti od r. 2006, léčeno bylo přibližně 30 pacientů. Do tohoto souboru byli zahrnuti pacienti s dostatečně dlouhým odstupem od ukončené radioterapie, aby bylo možno validně vyhodnotit pozdní toxicitu a lokoregionální kontrolu.

Metody
V období 6/06-12/06 jsme technikou akcelerované radioterapie konkomitant boost 69,5Gy/5týdnů léčili 15 pacientů s neoperovaným lokálně pokročilými epideromoidními karcinomy hlavy a krku (klin. stádia II=1, III=4, IV=11), lokalizace nádoru: larynx-6, orofaryngx-6, spodina dutiny ústní-2, hypofaryngx-1. Karnofski index u pacientů ≥ 70%. Průměrný objem GTV=52 cm³. Radioterapie byla prováděna na lineárním urychlovači 6 MeV, technikou 2 laterálních polí a 1 nadklíčkového pole, izocentricky s využitím MLC a asymetrických clon. PTV2 („boostovací“ objem) tvořil GTV s lemem 1-1,5 cm, PTV1 (velký objem) zahrnoval kromě PTV2 i elektivně lymfatické oblasti podle rizika postižení. Frakcionace: pro PTV1 frakce 1-10 2 Gy/den (20 Gy), frakce 11-25 1,8 Gy/den (27,5 Gy); pro PTV2 frakce 11-25 1,5 Gy/den (22,5 Gy) (odpolední boost 8 hodin po 1. frakci). Během hyperfrakcionované části byli pacienti hospitalizováni, podpůrná léčba, většinou byla preventivně zavedena perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG).

Výsledky
Léčbu dokončili bez přerušení všichni pacienti. Průměrná doba radioterapie byla 35 dnů (33-38). Akutní toxicita gr.3 dle RTOG v oblasti hltanu se vyskytla prakticky u všech pacientů, většinou však na krátkou dobu, 1 měsíc od ukončení léčby byli na PEGu závislí 3 pacienti. Akutní toxicita v oblasti sliznic dutiny ústní byla většinou gr.2, v oblasti slinných žláz většinou gr.1-2, v oblasti kůže pak gr.1 podle RTOG:

Podle kontrolních vyšetření provedených 2-3 měsíce od ukončení léčby (ORL + CT krku) dosáhlo 12 z 15-ti pacientů kompletní remisi CR, u tří zbývajíích byl pak efekt radioterapie hodnocen jako parciální regrese dle kritérií RECIST

Pacienti, kteří dosáhli jen PR postupně progredovali, léčba byla idividuální. Z 12 pacientů hodnocených jako CR po léčbě, zůstávalo 9 bez známek progrese 12 měsíců od ukončení radioterapie, 1 pacient se ztratil ze sledování, u 2 byla zaznamenána progrese s idividuální léčbou. U 9 hodnotitelných pacientů nebyla zaznamenána pozdní toxicita větší než 1 dle RTOG. Čtyři pacienti jsou subjektivně zcela bez potíží, u zbývajících pěti jsou late efekty hodnoceny max. stupněm 1.

Závěr
Vysoce akcelerovaná radioterapie technikou concomitant boost 69,5 Gy/5 týdnů je proveditelná s akutní toxicitou, která je srovnatelná s konkomitantní radiochemoterapií. Akutní toxicita je zvládnutelná běžně dostupnou podpůrnou léčbou a je velmi rychle reverzibilní. Míra akutních nežádoucích účinků nepřevyšuje akutní toxicitu standardních chemoradioterapeutických režimů.

Míra pozdní toxicity je malá, nepřevyšuje gr.1 1 rok od ukončení radioterapie. Efekt radioterapie byl zhodnocen jako CR u 12 z 15 pacientů (80%), u zvývajích tří byl efekt PR. 12 měsíců od ukončení radioterapie přežívalo bez známek lokoregionální recidivy 9 pacientů (60%).

S ohledem na dobré výsledky u prognosticky nepříznivé skupiny pacientů (75% stádium IV) jsme zahájili v prosinci 2007 multicentrickou studii fáze III - CzeRT01, která srovnává normofrakcionovanou radiochemoterapii a zde uvedený akcelerovaný režim radioterapie.

Literatura

1. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L; Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squa-mous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet. 2000 Mar 18;355(9208):949-55.
   
2. Corvo R. Evedence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma. Radiother Oncol 2007;85:156-170.
   
3. Bourhis J, Overgaard J, Audry H, et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a metaa-nalysis. The Lancet 2006;368:843-54.
   
4. Mohan R., et al. Radiobiological considerations in the design of fractionation strategies for Intensity Modulated Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46(3):619-630.
   
5. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, Jones CU, et al.; A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: řrst report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16.
   
6. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, Overgaard M, et al.; Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet. 2003 Sep 20;362(9388):933-40
   
7. Skladowski K, Maciejewski B, Golen M, Tarnawski R et al.; Continuous accelerated 7-days-a-week radiotherapy for head-and-neck cancer: long-term results of phase III clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):706-13.
   
8. Terhaard CH, Kal HB, Hordijk GJ.; Why to start the concomitant boost in accelerated radiotherapy for advanced laryn-geal cancer in week 3. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 May 1;62(1):62-9.
   
9. Stell G Basic clincal radiobiology. 3rd edition. Hodder Arnold, London 2002.