GENETICKÉ PORADENSTVÍ U MLADÝCH ŽEN S RIZIKEM KARCINOMU PRSU

S novými poznatky o genetické predispozici ke vzniku nádoru prsu a zavedením genetického testování kritických genů a prováděním kvantifikace rizika vzniku nádoru prsu pomocí statistického modelu se rozrůstá skupina žen s prokázaným zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu. Spolu se závažnou informací o existenci vysokého rizika vzniku maligního onemocnění a případném nosičství genetické mutace je nutné ženě nabídnout i možnost účinného specifického programu primární a sekundární prevence.

Kvantifikace rizika vzniku karcinomu prsu
Výskyt nádorového onemocnění prsu u příbuzné prvního či druhého stupně v jedné i více generacích je poměrně častým jevem. Familiární výskyt karcinomu prsu se udává v 15 %. V této souvislosti je však vhodné si uvědomit, že výskyt karcinomu prsu v rodině souvisí také s vysokou incidencí sporadického karcinomu prsu v naší populaci. V České republice byl na podkladě národní CC studie více než 14 000 žen vypracován »Pecnův model« mamární prevence jako česká modifikace Gailova modelu, který hodnotí 5tileté a celoživotní riziko onemocnění karcinomem prsu. Predikce individuálního rizika vychází z rodinné a osobní anamnézy, věku, BMI, gynekologických a endokrinologických událostí v životě ženy. V případě predikce 5tiletého rizika vzniku karcinomu prsu vyššího něž 1,67 % je možné zvážit chemoprevenci Tamoxifenem či Raloxifenem.

Hereditární karcinom prsu
U 5–10 % žen s karcinomem prsu vzniká onemocnění v důsledku genetické predispozice. U 52 % dědičných forem nádorů prsu je možné zjistit mutaci v genu BRCA1, u 32 % mutaci v genu BRCA2 a u 16 % pacientek se jedná o dědičný syndrom, způsobený mutacemi jiných genů (PTEN, STK11, p53, MSH2, MLH1). Nosičky mutací v genu BRCA1 jsou ohroženi především vznikem karcinomu prsů – celoživotní riziko 85 % a vaječníků – celoživotní riziko 20–40 %. Pro tyto ženy je vypracován specifický program zahrnující tyto možnosti: intenzivní screening, chemoprevence, preventivní chirurgické výkony, úprava životního stylu a kombinace jednotlivých metod.

Klinická péče o ženy s mutací BRCA1, BRCA2 genu
Nosičky mutací genů BRCA1 a BRCA2 jsou dispenzarizovány ve specializované genetické ambulanci a mají intenzivní program screeningových vyšetření s cílem odhalit možný vznik nádorů prsu v nejnižším stadiu. Tento speciální program prevence respektuje všechna specifika vysoce rizikových žen – věk ve vztahu k celkové době sledování i ve vztahu k charakteru mléčné žlázy a biologickému charakteru ná- doru. Vyšetřování zdravých žen doporučujeme zahájit již od věku 21 let. U těchto mladých žen zahajujeme screening ultrasonografií prsů. Mamografie v tomto věku není vhodná. Denzní, plně zachovalá fertilní žláza mladých žen je pro mamografii obtížným terénem. Její výpovědní hodnota se mnohdy zužuje jen na průkaz či vyloučení mikrokalcifikací, mastopatický uzel může imitovat nádor a zhoubný nádor může být označen za benigní, hormonálně podmíněnou změnu. Nádory u nosiček mutací v BRCA1,2 genech jsou obtížně detekovatelné pomocí mamografie i ve vyšším věku, senzitivita vyšetření se pohybuje od 40 do 70 %. V současnosti máme možnost vyšetřovat nosičky mutace BRCA1,2 genů nukleární magnetickou rezonancí, jejíž senzitivita dosahuje 71–100%. Magnetická resonance poskytuje informaci morfologickou (nativní MR obraz) i funkční. Funkční informace vychází z hodnocení postkontrastního enhancement tkáně na podkladě vyšší vaskularizace tumoru, která je tvořena sítí patologických novotvořených cév. To dává předpoklad zobrazit MMG a US němé léze, tedy ve stadiu, kdy pro malou velikost, charakter růstu nebo růst v denzní tkáni nevyvolávají změny v morfologickém obraze mléčné žlázy. Nevýhodou tohoto vyšetření je 10 % výskyt falešně pozitivních výsledků, proto se výsledky všech těchto vyšetření doplňují a vzájemně korelují i s dalšími novými metodami (např.CTLM – CT laser mamography). Vzhledem k biologickým charakteristikám nádorů prsu u nosiček mutací BRCA1,2 genů – vysoký grade, rychlý růst nádoru je nutné vyšetřování v krátkých časových intervalech – MR a MMG 1krát ročně, US prsů, klinické vyšetření opakovaně po 6 měsících. Krevními testy se sledují nádorové markery CA15-3 a CEA. Nosičky mutací BRCA1,2 genů mají zvýšené riziko vzniku karcinomu vaječníků, screening se provádí pomocí pravidelného gynekologického vyšetření (a 6 měsíců) včetně vaginální ultrasonografie a nádorového markeru CA125. Výsledky studií však ukazují, že tato opatření nejsou dostatečně citlivá pro záchyt onemocnění v časném stadiu. Jedinou účinnou metodou prevence nádorů vaječníků u nosiček mutace BRCA1,2 genů je jejich odstranění – bilaterální adnexektomie ve věku 35–40 let. Zároveň tato operace snižuje riziko vzniku karcinomu prsu o 50 %.
Metoda snižující riziko onemocnění karcinomem prsu o více než 90 % je profylaktická bilaterální mastektomie s rekonstrukčním výkonem. Zdravé ženy s prokázaným nosičstvím mutace BRCA1,2 genů nejsou často ochotny podstoupit preventivní mastektomii. Provedení bilaterální mastektomie s okamžitou rekonstrukcí omezuje psychologické trauma spojené se ztrátou prsů, včetně pocitů zmrzačení, deprese a oslabeného vnímání vlastní ženskosti.

Jako nejšetrnější a nejčastěji akceptovaná se jeví kombinace metody profylaktické adnexektomie s intenzivním mamologickým sledováním. Vzhledem k různým možnostem prevence karcinomu prsu a vaječníků bychom měli rizikové ženy podrobně informovat o výhodách i limitacích jednotlivých metod. Náročné rozhodnutí musí učinit žena na základě získaných informací, svého přesvědčení, psychického stavu i sociálního zázemí.