Hyperfrakcionovaná brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem versus kontinuální brachyterapie s nízkým dávkovým příkonem u nádorů hlavy a krku - radiobiologická studie.

Úvod a cíle
Intersticiální brachyterapie má své pevné místo v léčbě nádorů dutiny ústní. Je stejně úspěšná jako léčba chirurgická z hlediska kontroly tumoru s často lepším funkčním a kosmetickým výsledkem. V porovnání se zevním ozařováním umožňuje dosažení vyšších dávek v kratším čase a zmenšení objemu ozářených zdravých tkání. Většina klinických zkušeností byla získána s kontinuální brachyterapií s nízkým dávkovým příkonem (LDR BT). Na mnoha pracovištích byla LDR BT nahrazena frakcionovanou brachyterapií s vysokým dávkovým příkonem (HDR BT). HDR BT je však teoreticky spojena se zúžením terapeutického poměru mezi dávkou nezbytnou k vyléčení tumoru a dávkou vedoucí ke komplikacím ze strany zdravých tkání. Klinická data umožňující srovnání mezi LDR a HDR BT jsou limitovaná a často kontroverzní.
Cílem naší radiobiologické studie bylo využít informace z dávkově objemových histogramů (DVH) individuálních brachyterapeutických aplikací k porovnání rizika komplikací LDR a HDR intersticiální brachyterapie nádorů jazyka.

Pacienti a metody
Byly analyzovány intersticiální aplikace 7 pacientů s T1 - T2 N0M0 nádory pohyblivé části jazyka léčených v letech 2005-2007 bioptickou excizí a HDR BT. K aplikaci byla použita technika plastických trubiček, minimální dávka na tumor byla 18x3 Gy aplikovaných 2x denně s odstupem minimálně 6 hodin mezi frakcemi. Plánování brachyterapie bylo provedeno na plánovacím systému Brachyvision (Varian, USA), který umožňuje využití CT řezů pro výpočet dávky na nádor i zdravé tkáně.

Byl zakreslen cílový objem pro tumor, objem pro mukózu a pro mandibulu. Objem pro mukózu zaujímal cílový objem pro tumor plus 2 cm normální sliznice, mandibula byla zakreslena celá.

Pro výpočet biologické ekvivalence HDR a LDR BT jsme použili lineárně kvadratický model, poměr α/β=10 Gy pro tumor a akutní slizniční reakci a poměr α/β=3 Gy pro pozdní nekrózu sliznice či mandibuly. Dávka 18 x 3 Gy HDR BT byla zvolena tak, aby byla ekvivalentní dávce 65,5 Gy LDR, přičemž jsme vycházeli z hodnoty reparační konstanty 1,39 Gy^-1. Podle posledních prací je však u nádorů hlavy a krku reparační konstanta 0.5 Gy¹ a tak dávka LDR BT biologicky ekvivalentní pro tumor k našemu režimu HDR je 58,5 Gy.

Na základě diferenciálních a kumulativních DVH jsme spočítali pravděpodobnost kontroly nádoru (TCP) a pravděpodobnost komplikací u normálních tkání (NTCP) pro časnou mukozitidu, pozdní slizniční nekrózu a postradiační osteoradionekrózu mandibuly pro HDR BT a LDR BT. Pro tyto kalkulace byl použit program BioGray (RNDr. Pavol Matula, CSc, RNDr.Ján Končík). Ke statistickému vyhodnocení výsledků byl použit program SPSS s volbou parametrických a neparametrických testů signifikance a korelace (t-test, Pearsonův, Kendallův a Spermanův test korelace).

Výsledky
TCP pro kl. st. I. byla 88,8%. jak pro HDR tak LDR BT. NTCP s HDR BT pro akutní mukositidu byla 52,1± 0,7%, pro pozdní slizniční nekrózu 7,0±1,5% a pro nekrózu mandibuly 0%. Pro LDR BT byly hodnoty NTCP 34,7±7% pro akutní mukositidu, 4,3±0,9% pro slizniční nekrózu a 0% pro nekrózu mandibuly. Riziko akutní mukozitidy bylo 1,5 krát vyšší a riziko pozdní slizniční nekrózy bylo 1,63 větší pro HDR BT v porovnání s LDR BT. Tento rozdíl byl statisticky signifikantní na hladině 0,01.

Závěr
Naše radiobiologická studie podporuje hypotézu, že použití HDR BT u nádorů dutiny ústní může být spojeno s vyšším rizikem vedlejších účinků na zdravé tkáně. Využití radiobiologického modelování v klinické praxi je zatím v počátečním stádiu a je determinováno dostupností vhodného programového nástroje, jako byl v našem případě program BioGray.