Kontroverze v managementu zhoubných nádorů ovarií – doporučené postupy versus realita

Klinický projev. Přes rozšíření dostupnosti kvalitních ultrazvukových přístrojů, hledání specifických nádorových markerů není zatím prokazatelný posun k časnější diagnostice. Bezpříznakový průběh počátku onemocnění a rychlé lymfogenní, hematogennímu šíření a zcela mimořádná schopnost intraperitoneální implantace klonogenních buněk je příčinnou, že stále více než 75% ovariálních karcinomů diagnostikujeme ve stadiu III. a IV. Tedy ve stadiu, kdy se nádor šíří již za hranice malé pánve. Zatím žádná z větší skríningových studií neprokázala efekt, využitelný v širší klinické praxi. V čem jsou největší kontroverze časné diagnostiky? Agresivita nádoru je důsledkem biologického chování klonogenních buněk o kterém zatím víme velice málo informací využitelných v klinické praxi. Tři příklady z praxe pro diskuzi.
46 letá žena, 10/2001 vyšetřena i UZ pro nepravidelné krvácení, 10/2002 – nádor v průměru 10 cm – kompletní chirurgický staging – adenokarcinom gr. II - p T1A NO (30 LU negativních) MO … st. I A .
42 letá žena, Ca colli uterí IB – NMR - Wertheim typ III – SLNM – uzliny negativní, ovaria makroskopicky nesuspektní. Histologie- IB1 spinocelulární cervikální karcinom, sentinelové uzliny negativní – 36 LU – zevní il., společná il. 3 pozitivní uzliny – serózní papilární karcinom – sériové prokrájení ovarií – levé ovarium serózní papilární karcinom gr. II – velikosti 7 mm – duplicita ca colli pIB1, NO MO + p Tl N1 MO … st. III !
51 letá žena, myomatózní děloha - 2/2002 HE – nepřeje si odstranit ovaria – UZ předoperační nesuspektní, ovaria peroperačně nesuspektní – 5/2002 dyspeptické obtíže – 5/2002 ascites – 6/2002 – laparotomie - serózní papilární karcinom gr. II, inoperabilní – IIIC. Kontroverze – je možná dnes časná diagnostika?

Zjištěná rezistence. Soubor základních vyšetření – jejich dostatečnost k chirurgické intervenci. Kontroverze – co je třeba a co je racionální? Kvalitní UZ vyšetření a CA 125. Fakultativní – CT event. NMR, cystoskopie, IVU, rektoskopie, kolonoskopie, irrigografie, gastroskopie, CEA, CA 19-9. Kontroverze - co je racionální? Kdy ženu referovat do onkogynekologického centra?

Chirurgická intervence. Co je racionální? Guideline pro chirurgickou léčbu byly shrnuty v předchozí přednášce. Kontroverze – jak být radikální v primární operaci? Kdy a v jakém rozsahu provádět lymfadenektomii? Kdy provádět restaiging? Jaký a kdy má význam IDS? Má význam second look? Kdy indikovat u recidivy salvage surgery? Kdo má chirurgickou léčbu provádět?

Vyhodnocení chirurgické intervence. Splňuje kriteria chirurgického stagingu?
A/ adekvátní radikální – včetně lymfadenektomie – pánevní 15 uzlin/ suprapalvické 10 uzlin
B/ neradikální – splňuje kriteria chirurgického stagingu – vše kromě adekvátní lymfadenektomie
C/ nekompletní chirurgie a nebo nesplňuje kriteria stagingu (insuficientní)
D/ probatorní laparotomie – rozsah nádoru neumožňuje radikální cytoredikci, pouze odběr části nádoru k histologickému vyšetření
Jak zlepšit stav v ČR?
Stanovení prognostických kriterií! – pTNM, histol. typ., grade, velikost rezidua.

Vyhodnocení chirurgické intervence. Základ pro indikaci chemoterapie. Guideline pro léčbu ovariálních zhoubných nádorů. Standard ČOS.
A/ bez adjuvantní chemoterapie – adekvátní radikální – Ia gr. I, Ib gr. I ???
B/ „low risk“ – splňuje kriteria chirurgického stagingu? – Ia gr. I, Ib gr. I – inadekvátní operace, Ia,Ib- gr. II, IC, IIC gr. I., IIa, II b gr. I, II a IIC gr. I – indikována chemoterapie založená na platinovém derivátu - monoterapie cisplatina?, monoterapie CBDCA, kombinace s alkylační látkou? Platina, antracyklin, cystlatina? - preference monoterapie cisplatinou . Prospektivní randomizované studie?
C/ „medium risk“ – IA,B – grade III., IC – grade II,III. Standardní léčba – Paclitaxel-CBDCA.
D/ „high risk“ – III, IV bez nádorového rezidua – Standardní léčba – Paclitaxel – CBDCA
E/ ultra high risk – II, III, IV s nádorovým reziduem – standardní léčba – Paclitaxel – CBDCA
Kontroverze – kolik je optimálně serií? Sami individualizujeme 6-8 serií.

• dávka CBDCA – 5 AUC, 6 AUC, 7,5 AUC? Sami podáváme 6 AUC.
• 
  
• lze nahradit platinový derivát? Velice pravděpodobně ne!
• 
  
• lze dnes standardně nahradit paclitaxel? Nejsou zatím dostatečná data.
• 
  
• lze očekávat efekt od trojkombinací? Pro regresi ano, DFS? OS?
• 
  
• lze očekávat efekt od sekvenční chemoterapie? Nejsou zatím data.
• 
  
• kdy indikovat méně agresivní chemoterapii? Věk, nízký PS!

Interval chirurgie – zahájení chemoterapie? Má význam a kdy? Sami preferujeme zejména u prognosticky příznivých žen časné zahájení chemoterapie. Teoretický podklad, nejsou ale data. Spolupráce onkochirurgie a klinické onkologie – klíč k úspěchu?

Ukončení léčby – second look. Kdy indikovat – standardně zatím ne, do chvíle než budeme mít prokazatelně efektivní konsolidační léčbu. Dendritické buňky…?

Follow up. Co je racionální. Nutný konsensus – méně je více v prvním roce? Jaké metody jsou standardem? Sami dnes preferujeme 3 měsíční kontroly, v prvním roce pouze gynekologickým vyšetřením u asymptomatických žen. Po 6 měsících po roce začít s follow up CA l25 a gynekologickým vyšetřením. Má význam vyšetřovat zobrazovacími metodami asymptomatické ženy. Sami preferujeme – ne. Intensivně vyšetřit pouze symptomatické ženy!

Závěr

Léčba ZN ovarií je komplexní. Kvalitní chirurgie bez dobře provedené chemoterapie stejně jako špatná chirurgie s dobře provedenou chemoterapií má malou šanci na úspěch. Cílem snaha o vysoce erudovanou chirurgii a vysoce erudovanou individualizovanou chemoterapii. Kolik žen v ČR z 900 nových karcinomů tuto péči má?

Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.