Nutnost správné histologie - změna strategie léčby a prognózy onemocnění u pacientky s nádorem tonzily

Úvod


    Kazuistika pojednává o změně strategie léčby u 28 leté pacientky s primárně diagnostikovaným dlaždicovým karcinomem pravé tonzily T2N2cM0, kde po operačním zákroku dochází ke změně diagnózy, na podkladě 2. čtení histologie.

Nádory ORL oblasti tvoří celkově asi 1,8% všech maligních nádorů. Častěji jsou postiženi muži.

Incidence nádorů tonzily postupně narůstá. Ve věku do 30 let je však výskyt těchto nádorů velmi nízký.

Incidence agresivních maligních lymfomů má také vzestupný trend. Nejčastější výskyt vysoce maligních Nonhodgkinských lymfomů i nádorů tonzily je mezi 5. a 7. deceniem.

V rámci diferenciální diagnostiky je proto nutné odlišit solidní nádory od agresivních lymfomů. Znalost přesné histologické diagnózy a rozsahu onemocnění je základním předpokladem pro stanovení optimální léčby.

Strategie léčby by měla být postavena na rozhodnutí multioborového týmu a na individuálním přístupu ke konkrétnímu jedinci.

Mezi základní léčebné modality nádorů ORL oblasti patří léčba chirurgická a radioterapie, dále různé kombinace léčebných metod – chirurgický výkon, radioterapie, chemoterapie a cílená léčba. Samotnou chemoterapii je možno užít jen s paliativním záměrem. Naopak léčba agresivních Nonhodgkinských lymfomů je založena na podání chemoterapie a cílené léčby.



Kazuistika

Žena, 28 let, kuřačka, bez závažných komorbidit, před stanovením diagnózy 2 x spontánní potrat. Vyšetřena v lednu 2012 pro polykací potíže a chřipkové příznaky.
 

Stanovení diagnózy

1/2012 spádové ORL oddělení, provedena excize z pravé tonzily
Histologie: hůře diferencovaný nerohovějící dlaždicový karcinom M 8070/33
CT krku 26. 1. 2012: vpravo zúžená dutina faryngu nepravidelným vyklenutím, do kterého je nejspíše zavzata tonsila. Vyklenutí v délce cca 20 mm a šíře 5 mm. Nápadně postkontrastně typické sycení v tomto místě není patrné. Larynx beze změn. Oboustranně podél kývačů vícečetné lymfat. uzliny, místy i zvětšené, zejména v karotickém trigonu.
UZ krku jater: oboustranně podél kývačů hraniční až zvětšené uzliny, susp. vzhledu, do 11 mm, oboustranně submandibulárně uzliny do 10 mm, susp. vzhledu, játra bez patologie.
RTG plic : normální nález
Re: C a tons il lae l.dx. T 2N2cM0, v plánu operační řešení

21. 02. 2012 pravostranná tonsilectomie + revize uzlin oboustranně z oblasti jugulokarotické a submandibulární
Histologie 1. čtení: uzliny bilat. negativní, tonzila velikosti 4 x 2, 5 x 2,5 cm, tkáň tonzily rozsáhle nádorově infiltrovaná. Se suspekcí na difuzní velkobuněčný lymfom nález řešen v rámci Lymfomové skupiny.

Histologie 2. čtení: Difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL), CD 20+.
Na podkladě 2. čtení histologie doplněna tato vyšetření a změna diagnózy :
12. 3. 2012 PET/CT Plzeň: Z : asymetrie akumulace FDG v oblasti patrových tonzil, pravá zřejmě odstraněna, levá v.s. zánětlivě aktivovaná. Jiné metabol. aktivní změny v rozsahu neprokázány.
14. 3. 2012 trepanobiopsie: nebyla zjištěna přítomnost buněk NHL.
Re: DLBCL KS I A, IPI 0, aaIPI 0, CD 20 +

Plán: chemoterapie 6 x CHOP + 8 x cílená léčba Rituximabem, gonadoprotekce

Terapeutické schéma R-CHOP 21

6. 4. 2012 – 3. 9. 2012 6 sérií chemoterapie CHOP + 8x Rituximab

Vyšetření po léčbě:
27. 9. 2012 PET/CT: výsledek vyšetření bude dopsán dodatečně

Pacientka tolerovala léčbu významných komplikací...



Závěr

Kazuistika ukazuje klíčovou důležitost správné histologické diagnózy. Zejména v případě nediferencovaných, malobuněčných nebo nekrotických tumorů není pozdější reklasifikace úplně vzácná. Krom ORL oblasti se často týká nádorů žaludku, kde je podobný problém s velikostmi bioptických vzorků a pacienti taktéž podstupují zbytečné resekce.
V případě potvrzení diagnózy lymfomu již při prvním odběru vzorku postižené tkáně nemusela pacientka podstoupit provedený operační výkon a léčba chemobioterapií mohla být zahájena s menší časovou prodlevou.
Incidence karcinomu tonzily ve věku do 30 let je velmi nízká, nutno proto myslet v rámci diferenciální diagnózy na jiné onemocnění. V případě jakýchkoliv pochyb, jak v histologickém nálezu, tak i v klinickém obrazu nemoci, je namístě požadovat další čtení referenčním patologem z jiného pracoviště.

Literatura

1. Onkologie v klinické praxi, Novotný J., Vítek P. a kolektiv, 2012
2. Obecná onkologie, Speciální onkologie, Adam Z., Krejčí M., Vorlíček J. et al., 2011
3. Diagnostické a léčebné postupy u nemocných s maligními lymfomy IV, Belada D., Trněný M., 2011
4. Hematologie II, Adam Z., Vorlíček J. a kolektiv, 2001
5. Data www.svod.cz