Obrovský borderline tumor ovaria - kazuistika.

Pravé nádory vaječníků lze rozdělit podle biologického chování na nádory benigní (neprolifrující), nádory s biologicky nejistou povahou (proliferující) a nádory zhoubné -maligní. Pouze důkladné histologické vyšetření může rozlišit tyto nádory. Ovariální nádory dělíme do několika skupin dle histogeneze. My se zaměříme na nejpočetnější skupinu epitelových nádorů, které vycházejí z povrchového (coelomového, mezodermového) epitelu ovaria. Benigní nádory jsou nejčastěji serózní nebo mucinózní. K jejich léčbě postačí prosté odstranění (ovarektomie nebo adnexektomie). Atypicky proliferující epitelové nádory (borderline tumory) jsou rovněž nejčastěji serózní a mucinózní. Mohou vzdáleně metastazovat i zakládat implantační metastázy na peritoneu. Operační výkon zahrnuje ovarektomii, andexektomii nebo oboustrannou adnexektomii, hysterektomii a omentektomii. Adjuvantní chemoterapie je indikována pouze u diseminovaných nádor. Maligním variantám se zde věnovat nebudeme.

Kazuistika

50 letá pacientka odeslána do našeho ústavu k zvážení řešení obrovského recidivujícího tumoru, který vycházel z oblasti vaječníků a vyplňoval celou dutinu břišní.
Pacientka operována před 6 měsíci na jiném pracovišti pro subileozní stav a dechové potíže způsobené obrovským cystickým útvarem a ascitem v dutině břišní. Provedena probatorní laparotomie, při které bylo dle operačního protokolu odsáto 9 litrů ascitu a provedena resekce obejmného tumoru vycházejícího pravděpodobně z levostranného vaječníku.
Histologicky uzavřeno jako mucinózní cystadenom ovaria endocervikálního typu. Vzhledem k úsekům komplexnějšího uspořádání a velmi limitovanému materiálu (vyšetřen 1 blok) teoreticky nelze vyloučit, že jde o atypický proliferující mucinózní tumor.

Po několika měsících dochází opět k zvětšování tumorozního útvaru, pacientce doporučeno operační řešení, které opakovaně odmítla. Po 6 měsících od první operace svolila k 2. operačnímu zákroku.

Rodinná anamnéza bez pozoruhodností. Pacientka se léčí s hypertenzí, v anamnéze vředová choroba gastroduodena, hypotyreoza, st.p. lymské borelioze, obezita (BMI 41). Nekuřačka.

Laboratorně nález hraničně zvýšených hodnot CA 72-4 7,7 kU/l (norma do 6,9). Tumor markery CA 12 5, CA 19-9 a CEA v normě.
Dle UZ břicha: děloha drobná, napřímená s drobným myomem na přední stěně, vaginálně patrný dolní pól objemného polycystického tumoru, který vyplňuje celou dutinu břišní až po játra, tenká septa, cysty bez intracystických protuberancí, v.s. kystom.
Provedena PET: rozsáhlý nález v dutině břišní, jehož fotopenická povaha svědčí pro benigní povahu: ovariální kystom.
CT břicha provedené po 1. operaci popisuje malé množství výpotku, lehce zvětšenou slezinu, jinak normální nález na parenchmatozních orgánech. V malé pánvi tumor po částečné resekci v oblasti pravých adnex s kalcifikací měří asi 24x12x19 cm a vpravo adheruje ke stěně břišní. Asi v úrovni L3 je tumorozní útvar v těsné blízkosti dolní duté žíly i aorty a suspektně utlačuje dolní dutou žílu. Trombóza patrná není.

Indikována laparotomie s pokusem o totální odstranění tumoru, rozsah výkonu plánovaný na abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektoií, apenedektomií, dle technických možností.
Při operaci zjištěn obrovský kystom vycházející z levého vaječníku, v obvodu 90 x 81 cm, s adherujícím omentem a kličkami střevními na jeho povrchu. Pravé ovarium změněno v hladký tumor velikosti cca 10 cm v průměru, děloha zvětšená, s drobným myomem na fundu a cca 3 cm pod vezikouterinní plikou. Proveden výkon v plánovaném rozsahu. Výkon bez komplikací, technicky a časově náročný, krevní ztráta cca 1200 ml.
Dle výsledku definitivního histologického vyšetření se jednalo o mucinózní borderline tumor levého ovaria. Zralý teratom pravého ovaria s převahou dermoidní cysty. Uterus myomatosus. Laváž negativní.

Závěr
Operační řešení obrovského tumoru bylo do určité míry rizikové. Dle popisu CT tumor utlačoval dolní dutou žílu, ve které mohl vzniknout trombus, který by např. peroperačně mohl způsobit závažnou embolizaci plic. Přestože histologicky byl tumor označen jako borderline (semimaligní) má pacientka velkou šanci přežití. Prognoza borderline tumorů pětilété přežití u stadií I. je velmi vysoké (95-97%), avšak 10 let přežívá pouze 70-90% pacientek. Je způsobeno výskytem pozdních recidiv. U stadia II-III je udáváno 5ti leté přežití u 65-87%. Prognóza závisí na ploiditě tumoru, stádiu onemocnění, histologickém typu a věku pacientky.