Oportunní infekce jako součást diferenciální diagnostiky mozkových expanzí u pacientů po komplexní terapii nádorového onemocnění.

Nález intrakraniálního expanzivního procesu u onkologického pacienta vyžaduje vždy konzultaci neurochirurga, jelikož jsou mozkové metastázy častou komplikací systémových nádorových onemocnění. Ačkoli je přesná incidence mozkových metastáz neznámá, lze na základě moderních zobrazovacích a diagnostických modalit usuzovat na hodnoty převyšující až desetkrát incidenci primárních mozkových nádorů. V literatuře se nejčastěji udává záchyt mozkových metastáz u 20 – 35% extra-neurálních nádorových onemocnění (Kehrli, 1999). Z klinické praxe vyplývá nutnost verifikace etiologie intrakraniálních procesů pro zavedení cílené onkologické léčby (Jančálek a kol., 2004). Ne zřídka je ovšem zjištěn nenádorový původ intrakraniálních procesů. Základem proto zůstává neurochirurgický výkon vedoucí k histologické verifikaci etiologie.
Neutropenie a z toho plynoucí imunosuprese je jeden z častých dávkově-závislých vedlejších efektů chemoterapie. V diferenciálně diagnostické rozvaze ložiskových mozkových procesů u pacientů po komplexní onkologické terapii proto nelze pominout ani oportunní infekce, jako je například toxoplasmóza.
V ČR je toxoplasmóza nejrozšířenější protozoární infekcí s níž se setká téměř 40 % „zdravých“ osob do 40 let věku. Jejím původcem je Toxoplasma gondii schopná nakazit různé druhy savců, v jejichž tkáních (svalovina, mozková tkáň) tvoří mikroskopická ložiska (tkáňové cysty). Mozková toxoplasmová infekce se v naprosté většině případů diagnostikuje průkazem specifických protilátek v krevním séru, případně mozkomíšním moku. Pro akutní infekci svědčí vysoké titry IgM a IgA. Možný je také kultivační průkaz toxoplasmosy z mozkomíšního moku. Lékem volby je kombinace pyrimethaminu (Daraprim) a sulfadiazinu s leukovorinem.
Na naší klinice byla konzultována pacientka (věk 54 let) po komplexní terapii karcinomu prsu s nálezem ložiskového procesu mozku převážně v oblasti bazálních ganglií. Pro pravděpodobnou metastatickou etiologii nitrolebního procesu byla onkology konzultována s naším pracovištěm. Vzhledem k ne zcela typickému MR obrazu, který by svědčil pro metastatické postižení CNS, bylo indikováno provedení stereotaktické biopsie. Ta vyloučila nádorovou etiologii. Histologický obraz ovšem naznačil možnost toxoplasmové infekce, která byla následně prokázána i detekcí protilátek v séru a mozkomíšním moku. Po zavedení cílené terapie došlo jak k regresi nálezu na MR, tak k úpravě předchozí klinické symptomatologie. Pacientka po ukončení léčby nastoupila do zaměstnání. Při podrobnějším studiu anamnézy byl zjištěn u pacientky imunodeficientní stav v návaznosti na prodělanou chemoterapii.
Závěrem lze zdůraznit nezastupitelnou roli neurochirurga v diferenciální diagnostice ložiskových procesů CNS u pacientů s prokázaným primárním nádorovým onemocněním. Podle některých literárních údajů je až 11% ložiskových mozkových procesů sytících se po podání kontrastní látky ne-metastatického původu (Patchell a kol., 1990). Dnešní možnosti minimálně invazívní stereotaktické neurochirurgie umožňují šetrnou histologickou diagnostiku obzvláště při použití MR navigace. Výhodou je možnost použití u intrakraniálních expanzí uložených nedostupně pro otevřený resekční výkon nebo u rizikových pacientů. Tato metoda se s dobrými výsledky rozvíjí již několik let na Neurochirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně (Novák a kol., 2003). Neméně důležitá je úzká spolupráce neurochirurga s onkologem, jejímž výsledkem by měla být správně zvolená onkologická léčba.

Literatura

1. Jančálek R, Chrastina J, Novák Z, Lžičařová E. Význam stereotaktické biopsie mozkových expanzivních procesů v diagnostice metastatického nádorového onemocnění. Sborník abstrakt XXVIII. Brněnských onkologických dnů, Masarykův onkologický ústav v Brně, 2004.
2. Kehrli P. Epidemiology of brain metastases. Neurochirurgie 45(5), pp 357-63, 1999.
3. Novák Z, Chrastina J, Lžičařová E, Buček J, Říha I, Krupa P. Endoskopická diagnostika a léčba nádorů CNS. Sborník abstrakt
   XXVII. Brněnských onkologických dnů, Masarykův onkologický ústav v Brně, 2003.
4. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, Markesbery WR, Macdonald JS, Young B. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322(8), pp 494-500,1990.