Pokroky a vývoj v diagnostice karcinomu prsu – redukce chyb a omylů

Lékařská účast na opoždění detekce nádoru, na chybné diagnóze a oddálení správné diagnózy, může být přímá nebo nepřímá. Přímá účast lékařovy osoby na zpoždění diagnózy mívá v pozadí nedostatečnou onkologickou informovanost, slabou znalost problematiky, nepatřičnou úroveň vyšetření, nedbalost. Nepřímá účast spočívá v neadekvátní organizaci zdravotní péče, nedostatečné vybavenosti přístrojové a personální, ale také v možnostech chyb a omylů ve smyslu falešné negativity i při lege artis vedeném diagnostickém postupu. Zaměřme se blíže na falešnou negativitu u jednoho z nejčastějších nádorů ca prsu.
Základní vyšetřovací metody jsou:

• klinické vyšetření, aspexe a palpace,
• mamografické vyšetření – eventuelně doplněné sonografií,
• bioptické vyšetření punkčního materiálu, z excise, extirpace nebo jinak získané části tkáně.

Každý z těchto diagnostických postupů je zatížen více nebo méně rizikem falešné negativity a to i při patřičné erudici a pečlivě provedeném odborném vyšetření.

Falešné negativní výsledky vyšetření, někdy i chybně směrované nálezy, nezřídka navodí významné časové zpoždění správné diagnózy a tím i přiměřené léčby.

Dobře víme, že časový faktor je nesmírně důležitým, základním předpokladem, určujícím a ovlivňujícím nejen radikálnost léčby, ale především její výsledek. Ve vysokém procentu případů je rozsah nemoci určován dobou jež uplyne mezi prvními příznaky nemoci, stanovením diagnózy a zahájením léčby.

Při analýze souboru 710 pacientek s diagnózou ca prsu (1989–1998) zjišťujeme, že při trvání anamnézy do 3 měsíců jde asi v 80 % o I. stadium onemocnění, avšak při její délce nad 6 měsíců až 85 % připadá na stadium IV. S prodlužováním časového intervalu mezi registrovatelnou nádorovou změnou v prsu a stanovením diagnózy stoupá rozsah a pokročilost nemoci. Naopak čím kratší je doba mezi prvními příznaky a stanovením diagnózy, tím větší je pravděpodobnost časného stadia s perspektivou podstatně lepší, účinnější léčby.

Klinické vyšetření není samozřejmě patřičně senzitivní a je nutno jej brát jen jako základ diagnostického procesu, avšak neodmyslitelný, neopomenutelný. Ale ani další metody, které na klinické vyšetření navazují nebývají stoprocentně spolehlivé. Nezřídka jsme se setkávali s případy, kdy jak mamografie, tak cytologie vycházejí negativně a nepotvrzují klinické podezření.

Nálezy falešně negativní se objevují zejména u nádorů menších než 1 cm, u cyst a dysplasií, přiléhajících k vlastnímu karcinomu. U větších nádorů to bývají nejspíše scirrhotické formy s menším dissociací maligních buněk a tedy s nižší pravděpodobností záchytu. Nejvíce falešné negativity tady nebývá způsobeno omyly při odečítání, ale chyběním rakovinných buněk v materiálu punktátu. Vyšetření je pak nutno při nejmenším opakovat nebo raději rozšířit odběrem většího množství materiálu k histologickému objasnění zvažovaného procesu.

Řada autorů vyzdvihuje význam kombinace klinického vyšetření, mamografie a punkční biopsie tenkou jehlou nebo ještě lépe core cut. Tento postup vykazuje vysokou diagnostickou spolehlivost a falešná negativita dosahuje sotva jednoho procenta.

Diagnostická excise je sice stále jedním z řady vyšetření vedoucích k upřesnění původu změn v prsní žláze, ale dnes je nezbytná jen u výjimečných případů. Excise-exstirpace s následným histologickým vyšetřením je závažným konečným rozuzlením mnohých diagnostických rozpaků, ale někdy současně i terapeutickým řešením dříve nejasného nálezu. I když exstirpace a následná histologická verifikace je v diagnostickém komplexu tou nejspolehlivější, může mít i tato metoda své nedostatky a omezení. Spolehlivost rutinního odečítání preparátu je určována kromě subjektivních schopností lékaře také zpracovávaným materiálem, minimálním potřebným objemem, který patolog dostává k dispozici. Při nedodržení či nemožnosti splnění žádoucích předpokladů může se i dnes histologický výsledek ukázat jako falešně negativní a důsledky této negativity bývají ještě horší než u dříve zmíněných metod.

V souboru 705 nemocných s ca prsu vyšetřených na odborném pracovišti FN (do roku 1998) bylo původně 133 karcinomů, t.j. víc jak 18 %, falešně negativních a to mamograficky a cytologicky. Nejčastější chybné diagnózy namísto karcinomu byly fibrocystické mastopathie a fibroadenomy – 82 %. Riziko bylo větší u žen mladších 40 let, nad 50 let pak významně klesalo. Kromě věku byla falešná negativita závislá na velikosti nálezu, menší nález – obtížnější diagnostika, větší riziko. Obdobné výsledky a problémy v dané době publikovala i evropská renomovaná pracoviště, např. florentinské Centrum Cancer of Prevention 17 % zjištěné falešné negativity. V současnosti se zavedením nových vyšetřovacích a verifikačních metod je již situace jiná, optimistická.

Od roku 1999 provádíme ve FNO core cut biopsie prsní žlázy. Spolehlivost core cut biopsie pro stanovení histologické diagnózy u solidních lézí je v našem souboru 1510 pacientek až 98,8 %. Falešná negativita této biopsie je tedy relativně velmi nízká (1,2 %) a také plně v souladu s všeobecnými literárními údaji. Zvláštní skupinu se specifickou problematikou ložiskových změn prsní žlázy představují mikrokalcifikace.

Zde se obecně u core cut udává jen asi 50 % spolehlivost pro stanovení histologické diagnózy. U našich vyšetřených, soubor 112 pacientek, vykazovala core cut biopsie mikrokalcifikací pod rentgenovou kontrolou až 73 procentní spolehlivost pro stanovení histologické diagnózy, při sonografické kontrole dokonce až 87%.

Další pokrok ve zpřesnění histologické diagnózy v případě mikrokalcifikací prsní žlázy přinesla vakuová mamotomie. Ta umožňuje několikanásobné zvýšení počtu, velikosti a i celkové hmotnosti odebraných vzorků. Spolehlivost této biopsie je velmi vysoká, (98–100 %) srovnatelná s biopsií otevřenou. V našem souboru 90 pacientek byla spolehlivost biopsie vakuové mamotomie 99 %.

Počet core cut biopsií provedených pro předoperační histologickou verifikací maligních lézí v poslední 5 letech jednoznačně převládá, představuje víc jak 70 %. Poměrně vysoké procento vakuových mamotomií (20 %) a jejich úspěšnost při vzrůstajícím počtu záchytu malých lézí souvisí se začleněním do screeningu, zejména pak u DCIS, manifestujícím se velmi často maligními mikrokalcifikacemi. Pouze ve 4 % byly maligních léze verifikovány tenkou jehlovou punkcí (FNAB), a jen u 3 % pacientek byla histologická diagnóza stanovena s pomocí chirurgické biopsie.

Současné slibné výsledky a snižování rizika falešné negativity mají i další nové perspektivy. Obecně je zdůrazňována zásada dvojího čtení, což přináší až 11 % zisk proti čtení jednomu, pokrok v mammografii slibují CT laser mamografy a tak zvané DOBI – dynamicko optické prsní (breast) zobrazení (image). V souhrnu lze však konstatovat, že možnost falešné negativity existuje i při sofistikovaném postupu lege artis, na technicky dobře vybavených a personálně erudovaných pracovištích. Tuto skutečnost je třeba mít na paměti stále, dnes i zítra spolu se snahou redukovat zmiňovaná rizika na minimum.

Práce podpořena grantem MSM 6198959216.