Pozitronová emisní tomografie - zdroje nejčastějších chyb a jak na ně

Cíl práce

Cílem práce je poskytnout přehled faktorů, které se nejčastěji podílejí na vzniku chyb při vyšetření pozitronovou emisní tomografií s použitím 18F-fluoro-deoxy-glukózy v každodenní praxi, jejich analýza a možnosti jejich eliminace.

Metoda

Provedli jsme retrográdní analýzu FDG - PET vyšetření realizovaných na PET skeneru E.CAT Accel S iemens v období roků 2003-2008 a na hybridním skeneru Biograph TruePoint PET.CT Siemens v roce 2008 se zaměřením na chyby vyskytující se během vyšetření pacientů.

V práci jsme se zaměřili na zodpovězení následujících otázek:

• jaké jsou nejčastější chyby vyskytující se u vyšetření FDG - PET,
• 
  
• jaké faktory se podílejí na jejich vzniku,
• 
  
• jak se jednotlivé chyby projevují v obraze PET,
• 
  
• jak odstranit nebo snížit negativní dopad chyby již vzniklé na kvalitu vyšetření,
• 
  
• jakým způsobem snížit frekvenci vzniku chyb na jednotlivých úrovních vyšetřovacího procesu nebo zajistit, aby se chyby neopakovaly.

Výsledky - analýza jednotlivých aspektů podílejících se na vzniku chyb.

1. Radiofarmakum. Kvalita FDG je garantovaná výrobcem (ÚJV Brno) a podléhá kontrole jednotlivých parametrů. V případě, že radiofarmakum nesplňuje podmínky stanovené lékopisem, není možná jeho aplikace, proto se vyšetření nerealizuje. Hodnocení: kvalita FDG nepředstavuje zdroj chyb v obraze PET.
   
   Aplikovaná dávka: obvykle 370 MBq i.v., výpočet dle hmotnosti pacienta s dodržením DRÚ, nižší aplikovaná aktivita způsobuje sníženou kvalitu obrazu,
   
   Způsob aplikace - místo aplikace, extravazát, artefakt v místě vpichu, zkreslené hodnoty SUV, vyšší aktivita - zvýšení šumu v obraze. FP i FN nález
   
   Řešení: dodržet vypočítané dávky radiofarmaka, správný způsob aplikace, záznam o paravenózním podání do dokumentace.
   
   
2. Žadatel (klient, lékař, klinik)
   
   
   • znalost odesílajícího lékaře, na které otázky mu vyšetření dokáže odpovědět,
   • 
     
   • konkretizace důvodu vyšetření!!!
   • 
     
   • zajištění přípravy pacienta dle doporučení PET centra (hyperglykemie - FN až nehodnotitelný nález),
   • 
     
   • dokumentace, dostupnost výsledků jiných vyšetření, CT, MR-DICOM, PACS, informační šum, nedostatek dat. Řešení: edukace klientů, důraz na podrobně vyplněnou žádanku o vyšetření, dodržení všech doporučení na přípravu pacienta k vyšetření ze strany odesílajícího lékaře.
   
   
3. Pacient
   
   
   • dodržení pokynů pro přípravu na vyšetření (dieta, tělesná zátěž)
   • 
     
   • dochvilnost (fyzikální poločas je konstanta, kterou neovlivní ani VIP) Řešení: důsledná informovanost a edukace pacientů.
   
   
4. Akumulace FDG ve tkáních nepostižených nádorovým růstem:
   
   
   • tzv. hnědý tuk v oblasti šíje, paravertebrálně, supraklavikulárně, periadrenálně, FP nález
     
     Řešení: znalost obrazu jako fyziologické varianty distribuce radiofarmaka, SW fúze s CT, hybridní zobrazení PET / CT, tepelná pohoda pacienta, premedikace,
   • 
     
   • thymus, hyperplastický thymus : hodnocení nálezů s ohledem na věk pacienta, tvar a lokalizace leze, znalost terapie (po CHT - aktivace), FP nález
   • 
     
   • aktivita svalů (kosterní svalstvo - klidový režim před vyšetřením, myorelaxancia, hlasivky - hlasový klid, asymetrie -inervace, paréza n. recurentis po terapii), hladké svaly střev, FP nález
     Řešení: vyloučit příjem potravy 4 hod. před vyšetřením, opakovaná akvizice dat s větším časovým odstupem, komparace obrazů, spazmolytika,
   • 
     
   • zánět, granulomatozní procesy, pneumokoniózy, benigní nádory - nejčastější diferenciálně diagnostický problém, (nejčastěji gastritis, colitis, bakteriální abscesy, pankreatitis, trombophlebitis), FP nález.
   • 
     
   • ovaria v závislosti od menstruačního cyklu, FP nález
     
     Řešení: znalost anamnézy, double point check, kvantifikace, opakované hodnocení, SUV, individuální přístup.
   
   
5. Anatomické a biologické aspekty:
   
   
   • nádory s nízkou akumulací FDG: (neuroendokrinní nádory, renální karcinom, některé typy lymfomů, karcinom prostaty, HCC, mucinozní, low-grade a nekrotické nádory), FN nález
   • 
     
   • ložiska v těsné blízkosti s oblastí z fyziologicky vysokou aktivitou pozadí (odvodní cesty močové, urocysta), FN nález
     
     Řešení: hydratace, mikce těsně před vyšetřením, diuretikum, katetrizace, multimodalitní zobrazení, znalost detekčních limitů jednotlivých zobrazovacích metod,
   • 
     
   • reakce na cizí těleso, (endoprotézy), FP nález
   
   
6. Technické aspekty:
   
   
   • kvalita skeneru (předepsané kontroly, servis, fantómové zkoušky)
   • 
     
   • znalost limitů zařízení: rozlišovací schopnost (cca 1 cm, faktory - BMI, pohyb orgánů, technické řešení problematických oblasti (plíce, respirační gating, malá ložiska pod detekčním limitem skenerů, FN nález)
   • 
     
   • vyšetřovací protokoly:metoda akvizice, zpracování obrazů, rozdíly v korekci na samoabsorbci s využitím CT nebo transmisních skenů z Ge zdrojů,
   • 
     
   • artefakty v obraze specifické pro PET a PET/CT:
     
     artefakty z kovových materiálů v těle - endoprotézy, klipy, IUD, i.v. a p.o. kontrast, (problémy s využitím dat CT pro korekci na samoabsorbci), respirační artefakty, pohyb pacienta mezi CT a PET, nesprávná koregistrace CT a PET, FN i FP nález
     
     Řešení: dodržení předepsaných kontrol kvality, edukace personálu pracujícího s technikou.
   
   
7. Časové aspekty:
   
   
   • časový harmonogram konkrétního vyšetření (doba akumulace - FN i FP nález)
   • 
     
   • časový harmonogram vyšetření v souvislosti s terapií (odstup od CHT, RT a operace), FN i FP nález
     
     Řešení: dodržet časový odstup od ukončení terapie a vyšetřením PET (RT a operace 3 měsíce, CHT 2-3 týdny), kontrolní vyšetření s odstupem času.
   
   
8. Lidský faktor:
   
   
   • zkušenost hodnotícího, kontinuální edukace, (+)
   • 
     
   • práce pod časovým tlakem, stres, únava, nepozornost, rutina, (-)
   • 
     
   • terminologie popisů (stručnost jasnost, výstižnost, srozumitelnost, zkratky),
   • 
     
   • vedlejší nálezy,
   • 
     
   • distribuce a zpřístupnění obrazové dokumentace - PACS, (+)
   • 
     
   • kooperace, interdisciplinární spolupráce, konzultace nálezů s klientem, (+)
   • 
     
   • přiznat, že je vyšetření nedokáže zodpovědět na danou otázku, (+)
   • 
     
   • kontrola kvality (2. čtení nálezů, nezávislé hodnocení 2 lékaři). (+)

Závěr

Znalost faktorů participujících na vzniku artefaktů a chyb u vyšetření FDG - PET a jejich cílená eliminace je primárním předpokladem zkvalitnění diagnózy s využitím této zobrazovací metody. Důsledné dodržování doporučení pro vyšetření ze strany indikujících lékařů, pacientů, pracovníků PET center a všech ostatních článků podílejících se v úzké součinnosti na realizaci vyšetření, potencovaný přístupem zohledňujícím individuální specifika konkrétního pacienta a využití hybridního zobrazení PET /CT, výrazně snižuje možnost vzniku výše analyzovaných chyb.