Predispoziční faktory a jejich analýza u hereditárního karcinomu prsu

Úvod

Karcinom prsu je v naší ženské populaci nejčastěji diagnostikovaným zhoubným nádorem a rovněž nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění. Na vývoji tohoto multifaktoriálního nádorového onemocnění se podílí jak genetické faktory, tak vlivy prostředí. Rodinný výskyt nádorového onemocnění, který lze nalézt u 5%-10% pacientek, je nejvýznamnějším rizikovým faktorem. Zhoubný dědičný nádor se vyvíjí v průměru v nižším věku než nádor sporadický (rozdíl činí v průměru 10-15 let) a u disponovaných jedinců je výrazně zvýšeno riziko oboustranného postižení a výskytu karcinomu ovaria a dalších malignit.

Nejdůležitější predispoziční geny, jejichž zárodečné inaktivující mutace jsou příčinou více než poloviny hereditárních nádorů prsu a vaječníků, jsou geny BRCA1 a BRCA2. Dalšími predispozičními geny jsou TP53 a PTEN. Hereditární mutace těchto genů však jsou vzácné. U hereditárního karcinomu prsu byl též studován vliv řady genů s nízkou penetrancí mezi něž patří například, CHEK2, ATM, NBS1, RAD50, FANCJ/BRIP1, a FANCN/PALB2. Nalezení odpovědných genů a správného postupu genetického vyšetření má význam pro prevenci a časnou diagnostiku hereditárního nádorového onemocnění.

Pacienti a metody

Mutační analýzu byla zaměřena na kódující úseky genů BRCA1/2, ATM, CHEK2 a p53 a byla provedena u 495 pacientů s karcinomem prsu nebo ovaria, u nichž se předpokládalo vysoké riziko hereditárního postižení. Analýza hlavních predispozičních genů BRCA1/2 byla dále provedena u skupiny pacientek se sporadickým karcinomem ovaria, který se manifestoval do věku 40 let. Všechny detekované mutace byly potvrzeny sekvenováním.

Výsledky a diskuse

Patogenní mutace genu BRCA1 jsme zachytili u 19.8% (98/495) rizikových pacientů, mutace genu BRCA2 u 5.7% (28/495) pacientů. U pacientek s časným karcinomem ovaria byla nalezena jediná mutace postihující gen BRCA1.

Počet missense variant genů BRCA1/2 neznámého klinického významu (viz mezinárodní databáze mutací genů BRCA1/2 – Breast Cancer Information Core, http: //research. nhgri.nih gov/bic/), které se nám podařilo detekovat v rizikových rodinách, byl poměrně nízký a podle klasifikace GVGD (Mathe a spol. Nucleic Acids Res. 2006) lze jen u jedné z mutací genu BRCA1 a dvou mutací genu BRCA2 předpokládat patogenitu.

Vyšetření genů BRCA1/2 založené na analýze sekvencí amplifikovaných pomocí PCR bylo doplněno o MLPA-analýzy, které umožňují detekci rozsáhlých genových delecí a přestaveb. K určení míst zlomů byla použita oligonucleotide array-CGH, LRPCR a sekvenování. V lokusu BRCA1 bylo detekováno 5 různých alterací v 10 rodinách, což představuje přibližně 10% (10/99) mutací, které jsme nalezli v genu BRCA1. Výskyt rozsáhlých delecí v lokusu BRCA1 přibližně odpovídá evropskému průměru a analýzu je u nás nutno zahrnout do genetického testování, které se provádí v rizikových rodinách. Naproti tomu delece genu BRCA2 jsme neprokázali. Tyto genové alterace se pravděpodobně mohou jen vzácně vyskytovat v naší populaci.

Patogenní mutace genu ATM byly prokázány v 1.4% rodin s hereditární zátěží (5/369), u nichž nebyly nalezeny mutace v hlavních predispozičních genech, což přibližně odpovídá výsledkům studií, které byly provedeny ve Velké Británii a Rakousku. Mutační analýza ukazuje na význam genu ATM v tumorogeneze; výskyt heterozygotních nosičů mutací je však ve vysoce rizikových rodinách výrazně nižší než v případě genů BRCA1 a BRCA2. Vzhledem k velikosti genu ATM (66 exonů) a relativně nízké četnosti jeho patogenních alterací v naší populaci se rutinní provádění kompletní mutační analýzy tohoto genu u BRCA1/2 negativních rodin jeví jako sporné. Perspektivně bude v rizikových rodinách spíše indikované vyšetření opakujících se populačně specifických mutací. V naší studii byla zatím jen jedna z patogenních mutací genu ATM zachycena dvakrát.

U rizikových pacientek s negativním výsledkem mutační analýzy genů BRCA1/2 byly dále analyzovány mutace genu CHEK2 a p53. U genu CHEK2 jsme se zaměřili na detekci posunové mutace 1100delC a dlouhé delece zasahující exony 8 a 9, které patří k nejčastěji se vyskytujícím alteracím tohoto genu. U genu p53 byla sekvenována celá kódující sekvence. Mutace genu CHEK2 byly nalezeny u 2.2% rizikových pacientů (8/369); mutace genu p53 byly velmi vzácné a jenom jednu 0.3% (1/369) z identifikovaných alterací lze s vysokou pravděpodobností považovat za patogenní mutaci. Mutace byla zachycena u pacientky s karcinomem prsu ve věku 28 let, v jejíž rodině se vyskytly další případy časného karcinomu prsu. U příbuzných však nebyly hlášeny malignity, které se typicky vyskytují u Li-Fraumeniho syndromu.

Výsledky studie zaměřené na širší spektrum predispozičních genů, která byla dokončena u 550 pacientů s karcinomem prsu nebo ovaria, znázorňuje tabulka 1. Je ukázán výskyt patogenních mutací jednotlivých genů v rodinách s výskytem karcinomu prsu a/nebo ovaria nebo u skupin rizikových pacientů se sporadickým nádorovým onemocněním.

Tabulka 1.

Výskyt patogenních mutací genů BRCA1, BRCA2, CHEK2, ATM a p53 v rizikových rodinách a u pacientů se sporadickým karcinomem prsu nebo ovaria

Nejčastější mutace genů BRCA1/2 byly nalezeny u 2.4% (16/679) neselektovaných pacientek s karcinomem prsu. Podle současných kritérií pro genetické testování by více než 60% (10/16) z nich nebylo indikováno ke genetickému vyšetření hlavních predispozičních genů. Studie naznačuje, že genetické testování by v České republice nemělo být omezeno jen na vysoce rizikové rodiny. Plošné testování nejčastěji se vyskytujících mutací genů BRCA1/2 u pacientů s karcinomem prsu a následná analýza celých kódujících genových sekvencí u negativně testovaných rizikových pacientů by umožnily detekovat výrazně vyšší počet případů karcinomu se zárodečnými mutacemi hlavních predispozičních genů.

Závěr

Určení spektra mutací odpovědných genů specifického pro daný region je důležité z hlediska optimalizace genetického testování a tedy i identifikace jedinců s predispozicí k nádorovému onemocnění.