Sestra – nezbytný článek nutričního týmu

Nádorová malnutrice představuje negativní prognostický faktor. Čím větší je ztráta hmotnosti a čím závažnější je malnutrice, tím vyšší je riziko komplikací protinádorové terapie. Tyto komplikace pak mohou narušit další terapeutický plán, a tím zhoršit celkový výsledek protinádorové léčby.
Asi 45% nemocných má pokles tělesné hmotnosti větší než 10% za 6 měsíců nemoci a často ještě před stanovením diagnózy maligního tumoru. To zvyšuje výskyt komplikací a zhoršuje prognózu nemocného.
Primárním důsledkem malnutrice je oslabení imunity zvláště buněčné, zpomalené hojení ran, pokles albuminu a dalších krevních bílkovin, atrofie tenkého střeva a omezení rezorpce živin, úbytek kosterního svalstva, omezení hybnosti. Negativními důsledky je i upoutání na lůžko a zvýšené riziko žilní trombózy, plicní embolie, dekubity. Sekundárním důsledkem je pak vyšší morbidita, prodloužení doby hospitalizace, vyšší mortalita.
Na oddělení s vysokou četností malnutrice, kam jistě onkologická odd. patří, je nutné podle dohodnutých kritérií provádět nutriční screening a rizikové nemocné tak aktivně vyhledávat. Screening lze provádět v rámci jakékoliv disciplíny, významný prostor pro hodnocení stavu výživy však dostává sestra. Sestra hraje klíčovou roli v detekci pacientů s rizikem malnutrice a při souhře s ostatními zdravotníky lze zajistit důkladné hodnocení. Toto hodnocení by mělo vést k včasné nutriční intervenci a k zabránění nebo minimalizaci nežádoucích účinků malnutrice
Rozhodnutí o potřebě nutriční podpory by mělo být na základě vyšetření nutričního stavu. Jeho účelem je identifikovat nemocné s malnutricí a stanovit stupeň závažnosti a vytipovat nemocné, u nichž je vhodná dietní rada zkušeného dietologa nebo některá z forem umělé klinické výživy, popřípadě další sledování nutriční intervence. Pro hodnocení nutričního stavu je využíváno řada různých klinických i laboratorních ukazatelů, ale žádný z nich není sám o sobě dostačující k identifikaci malnutričního stavu. Pro diagnózu malnutrice je proto nezbytné současné zhodnocení několika různých parametrů. Řada různých nutričních indexů, sestavených většinou z několika laboratorních hodnot, nemá přednost před subjektivním zhodnocením anamnestických a klinických ukazatelů.

Proč hodnotíme stav výživy?

• Hodnocení stavu výživy má preventivní charakter, můžeme předcházet dalším komplikacím
• Zjištění počínající podvýživy a včasná intervence může zabránit prohlubování katabolismu
• Pacient v dobrém nutričním stavu lépe zvládne agresivní onkologickou léčbu
• Včasnou diagnózou malnutrice nemusíme použít drahou parenterální výživu, ale zaměřit se na dietní úpravu, sipping a enterální výživu.

Na onkologickém oddělení se setkáme zejména s těmito nutričními problémy:

• U pacientů se slabostí, únavností, anorexií po onkologické léčbě, zvracením nebo průjmu – zprvu většinou postačí sledovat váhový trend, monitorovat stravu
• Jako součást předoperační přípravy – v případě jasné podvýživy je vhodný odklad výkonu nejméně o 7 dní a intenzivně pacienta realimentovat.
• Pacienti s akutním onemocněním – febrilní neutropenie, slizniční toxicita po onkologické léčbě. Parenterální nebo enterální výživa slouží ke zklidnění stavu
• Syndrom nádorové anorexie a kachexie – vhodné podání apetitové stimulace
• Syndrom krátkého střeva po extenzivních resekcích nebo funkční vyřazení střeva – vyžaduje monitoraci nutričního stavu včetně dusíkové bilance a mikronutrientů
• Mechanický problém v příjmu stravy při nádorech dutiny ústní a jícnu – dočasné zavedení nasogastrické sondy nebo jícnové stenty, perkutánní gastrostomie nebo chirurgická gastrostomie-většinou vystačíme s enterální výživou
• Mechanický problém v příjmu stravy při nádorech žaludku nebo nádorové infiltraci střeva – podle místa a závažnosti překážky lze použít např. dvojcestnou nasogastrickou sondu nebo jejunostomii nebo parenterální výživu
• Paliativní péče – rozhodující je kvalita života. Pokud je nutný pobyt v nemocnici jen pro zajištění výživy, je indikovaná i domácí nutriční podpora.

Péče o pacienta není nikdy záležitostí jednotlivce, ale vždy záleží na bezchybné práci týmu. Nutriční tým je v optimálním případě spontánně vzniklé seskupení, které svedla dohromady nutnost mezioborové spolupráce při péči o výživu nemocných. Nutriční tým lépe funguje tam, kde je zodpovědný za řízení a dohled nad indikováním a praktickým prováděním enterální a parenterální výživy, než tam, kde zaujímá v oblasti výživy jen poradní roli. Práce týmu je přijímána o to lépe, oč snáze se jeho doporučení realizují.
Cílem nutričního týmu je rozpoznat nemocné s nedostatečnou výživou, zhodnotit jeho stav a zvolit vhodný způsob léčebné výživy a tuto léčbu provádět bezpečným a účinným způsobem.

Úkoly nutričního týmu Masarykova onkologického ústavu

• Aktivně vyhledávat nemocné ohrožené malnutricí a těžkým katabolismem
• Pravidelně konzultovat nejvhodnější postup a vést dokumentaci nutriční podpory
• Kontrolovat dodržování ordinací nutriční podpory
• Dohlížet na racionální využití prostředků nutriční podpory
• Zajistit v indikovaných případech domácí nutriční podporu
• Provádět edukaci lékařů i sester v problematice výživy
• Podílet se na výuce pregraduální výchovy
• Podílet se na výzkumu v oblasti výživy a zavádění nových poznatků
• Podílet se na předávání poznatků o výživě i laické veřejnosti
• Podílí se na vypracování standardů pro podávání parenterální event. enterální výživy

Úkoly dietní sestry

• u vybraných pacientů doporučuje vhodný dietní režim, individuální dietu
• vypočítává ze zjištěného příjmu stravy konkrétní denní příjem bílkovin a energie
• spolupracuje s nutričním týmem
• sleduje spokojenost pacientů s přípravou stravy a informuje vedoucí dietní sestru
• u vybraných pacientů doporučuje návrh jídelníčku pro domácí přípravu
• z analýzy příjmu potravy dává podnět knutričnímu konziliu a zahájení nutriční podpory

Úkoly nutriční sestry

• zodpovídá za provádění nutričního skríningu na všech odd. MOÚ při příjmu pacienta
• úzce spolupracuje a informuje sestry jednotlivých odd. MOÚ zaměřené na výživu
• nutriční sestra každého odd. zodpovídá za odeslání pacienta dle nutričního skóre na nutriční konzilizum
• účastní se edukace sester na jednotlivých odd.
• zodpovídá za vedení ošetřovatelské dokumentace ve vztahu k výživě
• aktivně vytipovává rizikové pacienty na základě
• diagnozy, terapie,BMI,váhového úbytku, perorálního příjmu a informuje ošetřujícího lékaře
• zodpovídá spolu s lékařem, který domácí parenterální nebo enterální výživu indikoval, za proškolení pacienta před propuštěním z hospitalizace (event.jeho rodiny) na domácí nutriční podpoře – sipping, skladování a manipulace s enterální a event. i parenterální výživou

Úloha sestry (zkráceno)

• při příjmu pacienta hodnotí nutriční skóre
• u vybraných pacientů monitoruje příjem stravy
• povzbuzuje pacienta kperorálnímu příjmu, vytváří příjemné prostředí kjídlu
• pečuje o hygienu dutiny ústní u každého nemocného, který není schopen samostatné péče
• vysvětluje pacientovi význam výživy, způsob aplikace
• aplikuje enterální výživu podle předepsaného způsobu a rychlosti
• sleduje komplikace enterální výživy
• před další aplikací enterální výživy do žaludku se přesvědčí o vyprazdň ování žaludku
• dbá na proplachy zavedeného katetru po aplikaci enterální výživy
• dodržuje pravidla pro podávání léků do enterální sondy
• do tenkého střeva aplikuje jen sterilní dietetikum
• dbá na rovnoměrné podání infuzí předepsanou rychlostí, kontroluje funkci pump, sleduje dobu podávání
• u vícecestných žilních vstupů používá jeden vstup pouze pro parenterální výživu
• informuje lékaře neprodleně o obtížích pacienta, které by mohly souviset s parenterální výživou – dušnost, otoky, nerovnováha v bilanci tekutin
• dodržuje pravidla ošetřování žilních vstupů
• váží nemocné
• podporuje pohyblivost nemocného, jak je to jen možné
• podporuje v průběhu totální parenterální výživy byť i jen minimální příjem živin perorálně nebo sondou
• dodržuje pravidla sterility a asepse

Současné zdravotnictví klade vysoké nároky na sestry. Musí být erudované, musí být obdařeny jistou mírou intuice a empatie. Sestry tvoří důležitý článek mezi pacientem a jeho rodinou na straně jedné a lékařem a ostatními zdravotníky na straně druhé. Při svém rozhodování se mohou opírat o zásady a postupy využívané v daném zařízení, o standardy péče, o etická profesní stanoviska. Zkušená, erudovaná a vnímavá sestra je v pravém slova smyslu andělem pro pacienta, ale i pro lékaře.