Systém hodnocení toxicity radioterapie Kliniky radiační onkologie.

V září 2005 probíhalo na našem pracovišti první kolo mezinárodního auditu komisařů IAEA (International Atomic Energy Agency) v rámci projektu QUATRO (Quality Assurance Team for Radiation Oncology). Jedním z jejich doporučení bylo, abychom zavedli sledování nežádoucích účinků léčby (NÚL) radioterapie jako jeden z indikátorů kvality.

Pro sledování NÚL jsme vybrali jsme 6 stupňovou škálu EORTC/RTOG (http://www.rtog.org/members/toxicity/acute.ht a http://www.rtog.org/members/toxicity/late.html), která je na jedné straně jednoduchá a na druhé postihuje většinu důležitých oblastí. Hodnocení probíhá při každé kontrole během ozařování, při tele- i brachyterapii, při ukončení hospitalizace na našich lůžkových odděleních, při závěrečné kontrole při ukončení radioterapie (RT) a při kontrolách ozářených pacientů na našich ambulancích. Při hodnocení rozlišujeme akutní a pozdní toxicitu.

Akutní toxicita je definována jako nežádoucí projevy radioterapie projevující se v době 90 dní od zahájení ozařování. Je nutné rozlišovat mezi příznaky nemoci a radiotoxicity! Sledujeme projevy ozařování na: kůži, sliznici, očích, uších, slinných žlázách, hltanu a jícnu, hrtanu, horním a dolním GIT, močopohlavním sytému, plících, srdci a vliv na hladinu leukocytů, neutrofilů, trombocytů, hemoglobinu a úroveň hematokritu. Jednotlivé položky se hodnotí dle lokalizace ozařovaného objemu, např. při ozařování prsu a svodných lymf. uzlin sledujeme projevy na kůži hltanu s jícnem a hrtanu, při ozařování pánve kůži, dolní GIT a močopohlavní systém. Hematologické hodnoty sledujeme obvykle 2x během RT (po začátku ozařování a před koncem). U pacientů po, resp. při chemoterapii a u velkoobjemových technikách (např. mantle, CS osa) minimálně 1x týdně.

Data zaznamenáváme do našeho nemocničního informačního systému pomocí předdefinovaných tabulek.



Nemocniční informační systém pak data exportuje do excelové tabulky obsahující krom toxicity také identifikaci pacienta, datum záznamu, místo hodnocení (ambulance, ozařovny,...), diagnózu pacienta atd. K těmto údajům následně dohledáváme v databázi verifikačního systému konkrétní informace o ozařování (pořadí frakce, technika, dg., sérii, celková aplikovaná dávka, datum posledního ozáření,...). To nám umožňuje zhodnocení NÚL dle bohaté nabídky parametrů: diagnóza, technika, aplikovaná dávka, frakcionace, léčebná strategie a pod. Následně je nutné srovnání duplicitních parametrů (v současné době je to jen kód diagnózy) a případná korekce rozporů.

Standardně vyhodnocujeme vývoj radiotoxicity během ozařování, při ukončení radioterapie a přechod akutních projevů do chronických (viz dále). Při zpracovávání NÚL v průběhu léčby je nutný výstup pro každou položku zvlášť, aby byly patrné změny v čase. Naopak hodnotíme-li toxicitu v konkrétním okamžiku (např. při ukončení), má smysl prezentovat je všechny v jednom grafu.



Př. 1) Akutní toxicita hltanu a jícnu při ozařování Ca plic (>50 Gy, á 2 Gy, 65 pac., 241 hodnocení)
Kromě celkového přehledu nežádoucích účinků ozařování mohou složit získaná data např. ke srovnání ozařovací technik.



Př. 2) Akutní toxicita při ukončení RT pro TU prostaty (ozařována pánev, pak prostata, 70 Gy, á 2 Gy, 126 pac.)



Př. 3) Srovnání toxicity při ukončení RT po ozařování 3T technikou s ostatními technikami u karcinomu rekta (dávka << 47 Gy, 96 vs. 20 pacientů)

Chronická toxicita. Sledujeme tyto parametry: (česká verze tabulky). Je definována jako nežádoucí projevy radioterapie projevující se od 91. dne po zahájení ozařování. Sledujeme projevy ozařování na: kůži, podkoží, sliznici, slinných žlázách, očích, hrtanu, jícnu, tenkém a tlustém střevě, játrech, plicích, srdci, ledvinách, močovém měchýři, mozku, míše, kostech, kloubech a lymfedém. Opět se hodnotí je ty položky, které mohou být ovlivněny proběhlou radioterapií. Data zaznamenáváme do NIS při kontrolách v našich ambulancích pomocí předefinovaných tabulek.



K výstupu ve formě excelové tabulky dohledáváme v databázi verifikačního systému konkrétní informace o ozařování (doba od posledního ozáření, celková dávka, technika, frakcionace,...). Opět je nutná komparace a korekce dat společných pro GF a verifikační systém systém. Vyhodnocení pak probíhá dle požadovaného parametru (jako u akutní toxicita) ve formě tabulek a grafů pro každou položku zvlášť.



Př. 4) Chronická toxicita kůže po radioterapii pro karcinom prsu (60-70 Gy, á 2 Gy, 746 pac., 1444 hodnocení)

Přechod akutní → chronická

U optimálně sledovaných pacientů (zaznamenána toxicita při ukončení, na kontrole 4-8 týdnů po RT a následně pravidelné kontroly) můžeme vytvořit graf znázorňující vztah mezi akutní a pozdní toxicitou. Hodnotíme jen parametry společné pro obě skupiny (kůže, sliznice, oči, slinné žlázy, jícen, hrtan, dolní GIT, močopohlavní systém, plíce, srdce, CNS).



Př. 5) Vztah mezi akutní a chronickou toxicitou tlustého střeva po ozařování pro tumor prostaty(68-76 Gy, á 2 Gy, 88 pacientů)

Závěr

Náš systém záznamu a vyhodnocení nežádoucích projevů ozařování je velmi jednoduchý a při vytvoření pomocných přípravků pro hodnocení lze rychle získat informace dle libovolného dostupného parametru. Dalším velmi důležitým krokem je stanovení podmínek hodnocení (co, u koho a kdy), a to jak pro akutní tak i pro pozdní toxicitu (zde je třeba zohlednit zaměření pracoviště a jeho možnosti). Nejdůležitějším prvkem jsou však lékařky a lékaři, kteří projevy toxicity hodnotí a zaznamenávají. A za to bych chtěl velmi poděkovat všem svým kolegům!