Vliv onkologické léčby na kardiovaskulární systém

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění jsou v dnešní době jednou z civilizačních chorob s vysokou morbiditou a mortalitou.

U onkologických pacientů může být podáváním cytostatik poškozeno jak srdce, tak cévy.

Se srdečním poškozením se nejčastěji setkáváme u léčby antracykliny, cyklofosfamidem, fluorouracilem, trastuzumabem, bevacizumabem a i dalšími protinádorovými léčivy.

K poškození kardiovaskulárního systému může dojít několika mechanismy:

• Toxicitou radioterapie
• Toxicitou chemoterapie
  • poruchou koagulace
  • anémií
  • poškozením srdečního svalu
  • poškozením cévní stěny

Radioterapie

• Jako následek radioterapie může být poškozen endotel koronárních tepen, což může vést ke vzniku aterosklerózy a následně pak k infarktu myokardu.
• Poškození srd.svalu může vzniknout jako následek radioterapie.
• Vzhledem k moderním technikám radioterapie klesá riziko nežádoucích účinků na myokard.

Chemoterapie - Antracykliny

Antracyklinová kardiotoxicita hlavní rizikové faktory:

• překročení kumulativní dávky cytostatika
• vyšší věk nemocného
• radioterapie mediastina, levé strany hrudníku
• onemocnění srdce v anamnéze

Léčba antracykliny je v naprosté většině případů bezpečná, pokud se dodrží kumulativní dávka.

• Antracyklinovou kardiotoxicitu dělíme na:
  
• akutní: několik hodin po podání – tachyarytmie
  
• chronickou: v průběhu 1 roku od ukončení léčby – systolická dysfunkce levé komory s příznaky srdečního selhání
  
• pozdní: za 4 až 20 let od ukončení léčby – z počátku asymptomatická, později známky srdečního selhávání

Před zahájením léčby:

• EKG
  
• echokardiografie

Po léčbě:

• kardiologické vyšetření
  
• echokardiografie
  
• zátěžová echokardiografie

Léčba antracyklinové kardiomyopatie:

• specifická terapie neexistuje
  
• postupy jako při léčbě srdečního selhání (ACE inhibitory, beta blokátory, diuretika,…)

Chemoterapie - Trastuzumab

Používá se v léčbě časného i pokročilého karcinomu prsu

Hlavní rizikové faktory:

• onemocnění srdce
  
• ­↓ejekční frakce pod 50%
  
• předchozí léčba antracykliny
  
• arteriální hypertenze, angina pectoris, významná chlopenní vada
  
• ↑BMI

Před léčbou:

• kardiologická anamnéza
  
• EKG
  
• echokardiografie

Během léčby:

• kontrolní EKG
  
• kontrolní echokardiografie

Kardiální dysfunkce může být plně reverzibilní.

Chemoterapie - Sunitinib

Používá se především při léčbě metastatického karcinomu ledviny, kde selhala imunoterapie a další indikací je gastrointestinální stromální tumor po selhání imatinibu.

Projevy kardiotoxicity:

• Pokles ejekční frakce levé komory se známkami levostranného srdečního selhání.

Chemoterapie - Bevacizumab

Používá se při léčbě metastatického kolorektálního karcinomu, karcinomu ledviny a metastatického karcinomu prsu.

Způsobuje:

• hypertenzi
  
• proteinurii

Kazuistika

• Pacientka V.Č. , narozena 1948
  
• Dg: ca mammae l.sin 2004
  
• Stav po mastektomii 2004
  
• Dále léčena kombinací radiochemoterapie, chemoterapie
  
• Průběžně léčena a sledována na onkol. klinice
  
• PET CT: 4/2009 progrese nálezu
  
• Metastázy v lymfatických uzlinách na krku, v mediastinu, v podkoží levé strany hrudníku a zad, ložisko v těle kyčelní jámy
  
• RA: matka ca ovaria v 55 letech, matčina matka ca tlustého střeva, matčin bratr ca tlustého střeva
  
• PA: starobní důchodce/dříve vychovatelka
  
• KA: stopkuřačka 2003, kouřila 5 cigaret denně
  
• Status somaticus:
  
• Pacientka plně pohyblivá, lucidní, bez neurologického nálezu, jizva po parciální mastektomii 2004 klidná, hmatány zvětšené uzliny vlevo na krku
  
• Subjektivně momentálně bez potíží, mívá bolesti zad mezi lopatkami, vyřazující dopředu k levému žebru (metastázy)
  
• 164 cm, 72 kg, TK 120/70, P 78 min, ozvy ohraničené, bez šelestu
  
• EKG: SR 77 /min, intervaly v normě, bez ischemických změn
  
• Kardiální anamnéza negativní
  
• 4/2009 vzhledem k vyčerpání všech dostupných možností léčby pacientka s jejím souhlasem zařazena do klinické studie k podání :
  trastuzumab ( Herceptin) + ridaforolimus
  
• Pacientka splňuje veškerá kritéria pro zařazení do klinické studie:
  
• Laboratorní výsledky v normě
  
• Kardiální anamnéza negativní
  
• EKG v normě
  
• ECHO srdce – ejekční frakce 65 %
  
• Pacientka pravidelně dochází na kontroly a léčbu, která obnáší 1x týdně i.v. aplikaci Herceptinu
  
• Při kontrole vždy kontrolována laboratoř, EKG, FF, každé 2 měsíce provedeno ECHO
  
• Laboratorní výsledky v mezích, občas krvácení z nosu, afty, lámání nehtů, po celou dobu léčby trvá bolest mezi lopatkami
  
• 4/2010, tzn. po 1 roce léčby, pacientka přichází na kontrolu, kdy udává asi týden trvající dušnost při chůzi do schodů ( NYHA II-III), otoky DKK s bolestí
  
• TK 140/90, P 100/min, D 18 /min, bez šelestu, dýchání čisté, EKG – SR 78 /min, intervaly v normě, bez ischemických změn
  
• Ihned provedeno ECHO srdce – ejekční frakce LK 45 %, porucha relaxace, bez známek závažné plicní hypertenze = pokles ejekční frakce o 10 % oproti nálezu 2/10
  
• léčba Herceptinem přerušena
  
• dále prováděny kontroly ECHO srdce, nasazena kardiolog. léčba
  
  
• Kardiální prognóza:
  
• po vysazení Herceptinu vysoká pravděpodobnost úpravy dysfunkce levé komory
  
  
• Efekt léčby:
  
• kontrolní CT s podáním kontrastní látky: v oblasti krku zvětšené uzliny již nejsou patrné, v oblasti mediastina zmenšení uzlin ze 3,3 cm na 7 mm, podkožní metastázy levé strany hrudníku a zad zmenšeny z 1 cm na pouze diskrétní neostré kontury, ve skeletu metastázy neprokázány

Závěr:

• Onkologická léčba způsobuje řadu nežádoucích vedlejších účinků.
  
• Kardiotoxicita představuje vždy závažnou komplikaci, která může ohrozit život pacienta.
  
• Lékař musí komplikace léčby předvídat a pacienta sledovat.
  
• Sestra musí příznaky kardiotoxicity dokonale znát, umět je vyhledávat a reagovat na ně
  
• Pro pacientku V.Č. kardiotoxicita představuje:
  
  • přerušení onkologické léčby
    
  • možnost snížení pozitivního efektu léčby
    
  • zhoršení kvality života vzhledem k postižení srdeční funkce a z toho vyplývající klinické potíže
    
  • - dilema při rozhodování o dalším postupu v léčbě:
  
  
  1. léčba ano – s vědomí zhoršení kvality života z důvodu toxicity léčby
     
  2. léčba ne – s vědomím progrese nádorového onemocneni