Význam a postavení brachyterapie v léčbě nádorů ORL oblasti

Léčba nádorů hlavy a krku je léčbou multimodální. Podílí se na ní jednak chirurgie (včetně plastické a rekonstrukční), dále radioterapie, systémová léčba (chemoterapie a biologická léčba), nutriční podpora a symptomatická terapie.

Brachyterapie má v léčbě nádorů hlavy a krku svoje pevné, ale v ČR stále nedoceněné místo. Počátky jejího použití spadají do začátku 20. století, přesto je v praxi prováděna pouze na několika pracovištích.

Chirurgické výkony v ORL oblasti jsou ve většině případů značně mutilující. Jedná se o hledisko jak kosmetické, tak funkční. V řadě případů lze tyto výkony s výhodou nahradit kurativní radioterapií.

Moderní  RT  nádorů   ORL  oblasti  dnes  využívá  zevní  konformní  radioterapii  nebo  tzv.  IMRT techniky (radioterapii s modulovanou intenzitou svazku záření), další možností je použití brachyterapie, jejíž největší výhodou je možnosti  aplikovat vysoké dávky záření do nádoru se současným šetřením okolních zdravých tkání.

Brachyterapie může  být v léčbě nádorů  ORL oblasti použita  jako léčba první volby (samostatně nebo v kombinaci se zevní radioterapií) nebo pro reiradiaci u lokálních recidiv tumorů.

Výběr vhodné techniky ozáření závisí zejména na velikosti tumoru, jeho lokalizaci, stavu regionálních uzlin, přítomnosti event. vzdálených ložisek (tj. stadiu onemocnění), celkovém stavu nemocného, kvalitě života a též jeho preferencích.

Vhodnou indikací  k použití  brachyterapie jsou  např.  nádory spodiny dutiny ústní,  pokud  jejich  rozsah nepřesahuje 3 cm a nejsou v těsné blízkosti kostěných struktur. Další indikací jsou lokalizované tumory rtu a předních dvou třetin jazyka.

Technika provedení:

v 1. fázi je nutné zavést do oblasti, kterou, chceme ozářit duté jehly, kterými následně protáhneme plastové trubičky. V případě karcinomu jazyka jsou jehly vedeny přes spodinu dutiny ústní a kaudální část jazyka (obr. č. 1).

Obrázek č. 1                                                           Obrázek č. 2

Po té do kraniální části jehly vsuneme plastový vodič a jehlou ho protáhneme, následně jehlu vyjmeme. V dutině ústní i zevně v oblasti krku udržuje stabilní polohu plastového vodiče rtg kontrastní „stoper“ (obr. č. 2).

Geometrie vodičů musí odpovídat pravidlům platným pro intersticielní aplikace brachyterapie. Cílem je dosažení  maximální homogenity ozáření v cílovém objemu. Výkony jsou prováděny v celkové anestezii, nejlépe ve spolupráci s ORL specialistou (obr. č. 3).

Obrázek č. 3                                                                 Obrázek č. 4

Po té jsou kaudální konce plastových trubiček připojeny na spojovací hadice, vedoucí k automatickému afterloadingu (obr. č. 4).

Aplikace HDR BRT u karcinomu rtu (obr. č. 5)          Efekt léčby po 3 týdnech (obr. č. 6)

Obrázek č. 5                                                       Obrázek č. 6

K plánování HDR brachyterapie se do nedávna využívaly  snímky z C ramene, snímané v semiortogonální projekci (obr. č. 7 a 8), v posledních několika letech jsou využívány 3D snímky z CT (obr. č. 9).

Obrázek č. 7                                                         Obrázek č. 8

Obrázek č. 9

Soubor

Počet:             17       (12 mužů, 5 žen)

Věk:               medián 53 let (42 – 75)

Lokalizace:    jazyk 11x, spodina ústní 2x, ret 2x, recidiva oblasti hrany jazyka 2x

Stadium:         T1 N0 M0 7x, T2 N0 M0 2x, T3 N0 M0 2x, T2 N1 M0 3x, T3 N1 M0 3x

Frakcionace

9 pacientů s T1-T2 N0 M0                                       BRT 18 x 3 Gy

6 pacientů s T3 nebo N+                                           BRT  8 – 10 x 3 Gy (TRT 48 – 56 Gy)

2 pacienti s recidivou hrany jazyka:                         BRT 15 x 3 Gy a 18 x 3 Gy

Prevence nežádoucích účinků

Velmi důležitá je dentální hygiena, která by měla být zahájen již  před léčbou a trvat do vyhojení akutní postiradiační reakce. Dále je nezbytné dbát o dostatečnou nutrici a hydrataci nemocných, což plátí zvláště u pacientů, kteří podstupují kombinovanou radioterapii (delší celková doba trvání). Často je nutné podávat pravidelně  analgetika  (i  opioidy),  kortikosteroidy,  které  omezují  tvorbu  edému  a  v případě  potřeby antibiotika a antimykotika k prevenci těžkých stomatitid či mykóz. V průběhu léčby se doporučují výplachy dutiny ústní. Postiradiační reakce většinou v průběhu 2 týdnů ustupuje, takže se dá říci, že tolerance léčby je velmi dobrá.

Závěr

Intersticiální   HDR   brachyterapie   nádorů   hlavy   a   krku   poskytuje   velice   dobrou   lokální   kontrolu lokalizovaných forem onemocnění a současně zajišťuje velmi dobré kosmetické i funkční výsledky. Na rozdíl od jiných evropských zemí, kde je BRT u ORL nádorů  poměrně rutinní záležitostí,  není v ČR její význam doceněn, což  je námět k zamyšlení a nápravě. Příčinou jsou zejména nedostatečné zkušenosti s touto invazivní technikou, v důsledku čehož se na tuto léčebnou modalitu též často nemyslí.

Literatura

1. Benk  V,  Mazeron  JJ,  Grimard  J  et  al:  Comparison  of  curietherapy  versus  external  irradiation combined with curietherapy in stage II squamous cell carcinomas of the mobile tongue. Radiother Oncol 18: 229–247, 1990
2. Kakimoto N, Inoue T, Inoue T, et al. Results of lowand high-dose-rate interstitial brachytherapy for T3 mobile tongue cancer. Radiotherapy and Oncology 68: 123–128, 2003
3. Nag S, Cano ER, Demanes D et al: The American Brachytherapy Society Recommendations for High-Dose-Rate Brachytherapy for Head andNeck Carcinoma.  Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 50(5): 1190–1198, 2001
4. Gerbaulet A, Van Limbergen E: Lip Cancer. In: Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ et al: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO, Leuven, Belgium, 227–236, 2002
5. Hepel JT, Syed N, Puthwala A et al: Salvage high–dose–rate (HDR) brachytherapy for recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (5), 1444–1450, 2005
6. Gerbaulet A, Mazeron JJ, Ash D: Floor of Mouth Cancer. In: Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ et al: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO, Leuven, Belgium, 253–264, 2002
7. Fujita M, Hirokawa Y, Kashiwado K et al: Interstitial brachytherapy for stage I and II squamous cell carcinoma of the oral tongue: factors influencing local control and soft tissue complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44: 767–775, 1999
8. Pernot M, Malissard L, Hoffstetter S: The study of tumoral, radiobiological and general health factors that influence results and complications in a series of 448 oral tongue carcinomas treated exclusively by irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29: 673–679, 1994
9. Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-Méder C, Kovács G, Levendag P, Peiffert D, Polo A, Rovirosa A, Strnad V: GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas. Radiother Oncol 2009 May;91(2):150-6. Epub 2009 Mar 28. 2009
10. Takácsi Nagy Z, Kásler M.: Brachytherapy of head and neck cancer. Magy Oncol 2008 Jun; 52(2):145-50.
11. Narayana A, Cohen GN, Zaider M, Chan K, Lee N, Wong RJ, Boyle J, Shaha A, Kraus D, Shah J, Zelefsky MJ.: High-dose-rate interstitial brachytherapy in recurrent and previously irradiated head and neck cancers--preliminary results. Brachytherapy 2007 Apr-Jun;6(2):157-63.
12. Jha AK, Prasiko G, Mod M, Srivastava R, Chaurasia PP.: Curative interstitial brachytherapy for early stage carcinoma lip. JNMA, 2006 Apr-Jun;45(162):252-7.