Zakreslování cílových objemů při plánování brachyterapie u karcinomu hrdla děložního na podkladě CT a MR - naše zkušenosti

V kurativní léčbě pacientek s karcinomem děložního hrdla se významně uplatňuje brachyterapie (BRT) - většinou v kombinaci se zevní radioterapií a event. i s chemoterapií. Uterovaginální (UVAG) BRT aplikace se na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu standardně plánuje dle pravidel ICRU 38 (je vytvořen standardní plán na základě ortogonálních RTG snímků pánve s předpisem dávky do bodu A a vyhodnocují se dávky v ICRU bodech - bod A, bod B, ICRU bod pro močový měchýř a rektum). Získaná izodóza má tvar „hrušky", která teoreticky zaujímá děložní čípek i s celou dělohou, mediální třetinu parametrií a proximální část pochvy. Jedná se o tzv. dvojrozměrné (2D) plánování brachyterapie.

Nádory děložního hrdla se ale často šíří nesymetricky - v různém rozsahu do parametrií, na děložní tělo či pochvu. Proto jsme od března roku 2008 zahájili (v rámci projektu Konformní 3D brachyterapie u karcinomu čípku s využitím funkční diagnostiky, který je podporován výzkumným záměrem MOÚ a jehož cílem je přechod od 2D k 3D plánování BRT) první krok v trojrozměrném (3D) plánování brachyterapie nádorů děložního hrdla pomocí CT a MR plánovacího vyšetření, které umožňuje přizpůsobit tvar „kurativní" izodózy skutečnému rozsahu nádoru. Pacientka je při uterovaginální aplikaci ozářena s pomocí CT/MR kompatibilního Fletcherova aplikátoru dle standardního plánu vytvořeného na základě ortogonálních RTG snímků pánve, s předpisem dávky do bodu A (2D BRT). Bezprostředně po ozáření je zhotoveno CT a MR vyšetření pánve se zavedeným aplikátorem. CT řezy se zhotovují s 3 mm intervaly a MR pánve ve třech T2 sekvencích - (para)transverzálních, (para)sagitálních a (para)koronárních řezech - vztažených k ose uterinní sondy. Další T2 transverzální sekvence je kolmá k ose pacientky a desce stolu a slouží k přesnějšímu fúzování s CT.

V CT řezech se zakreslují kritické orgány (jejich vnější kontury) - močový měchýř, rektum a sigmoideum, dále je rekonstruován aplikátor a přenesen plán vytvořený na základě ortogonálních RTG snímků. V MR obraze se zakreslují (v souladu s doporučením pracovní skupiny GEC-ESTRO pro gynekologické malignity) tyto cílové objemy:

• GTVB (gross tumour volume at brachytherapy) = makroskopický rozsah tumoru v době brachyterapie
• 
  
• high risk CTV (HR CTV) = GTVB + celý cervix + předpokládané šíření tumoru (dle klinického vyšetření + „residual grey zones" dle MR v době brachyterapie)
• 
  
• intermediate risk CTV (IR CTV) = HR CTV + GTV v době diagnózy (GTVD) +/- bezpečnostní lem 5-15 mm (předpokladem pro zakreslení IR CTV je provedené předléčebné MR pánve).

Při zakreslování cílových objemů se využívá fúze různých MR sekvencí navzájem a v případě potřeby je konzultován radiodiagnostik. Zaznamenávají se doporučené parametry DVH pro cílové objemy a kritické orgány:

• D90, D100 pro GTV, HR CTV a IR CTV - minimální dávky v 90% a 100% daného objemu
• 
  
• V100
• 
  
• V150, V200 - pro vyhodnocení objemů s vysokou dávkou
• 
  
• dávky v kritických orgánech: v 0,1 cm3, v 1 cm3 a ve 2 cm3.

Zatím se nacházíme na začátku přechodné fáze od 2D plánování k 3D plánování brachyterapie. BRT plánujeme nadále ve 2D s předpisem dávky do bodu A. U vybraných pacientek se provádí plánovací CT/MR se zavedeným aplikátorem (zatím pouze při jedné frakci BRT) a naší snahou je správná identifikace aplikátoru, zakreslování cílových objemů a vyhodnocování parametrů DVH pro GTV, HR CTV, IR CTV a pro kritické orgány. O úplném zavedení 3D plánování brachyterapie do léčebného standardu můžeme uvažovat až po získání větší jistoty v identifikaci tumoru, v zakreslování cílových objemů a v identifikaci aplikátoru a v neposlední řadě po vyřešení otázky časové náročnosti 3D plánování brachyterapie.

3D plánování brachyterapie na podkladě CT a MR plánovacího vyšetření umožňuje individuálně přesněji určit cílový objem, kvalitativně zvyšuje konformitu ozáření nádoru děložního hrdla s ohledem na jeho skutečný rozsah, eventuelně umožňuje i eskalaci dávky. Současně umožňuje lepší kontrolu dávky v kritických orgánech a tím event. snižuje riziko závažné toxicity v kritických orgánech. Tento způsob plánování brachyterapie je ovšem značně časově náročný, nicméně výhledově se stane 3D plánování brachyterapie u karcinomu hrdla děložního standardní metodou.
Projekt je podporován výzkumným záměrem MZ0MOU2005