Výživové sondy

  • 8. 5. 2008

Pokud jste se vy sami, nebo někdo z okruhu Vašich blízkých, dostali do situace, kdy nemůžete přijímat dostatečné množství potravy přirozenou cestou, bylo nutné pro Vás najít náhradní řešení a tím je zavedení výživové sondy a nebo perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), či vzácněji jejunostomie (PEJ).

Váš zdravotní stav umožňuje pobyt mimo nemocnici, tj. především v domácím prostředí, případně v zařízení následné péče, hospici,či stacionáři, a proto je důležité, abyste věděli, co je to výživová sonda, PEG či PEJ, jak je používat, jak se o ně starat a jakou výživu a jakým způsobem lze do nich podávat. Nabízíme i několik rad, abyste si uměli poradit s některými problémy, které se mohou objevit. Pokud si v něčem nebudete jisti, můžete se vždy obrátit na Vašeho ošetřujícího lékaře nebo zdravotní sestru.

Co je to výživová sonda, PEG a PEJ?

Výživová sonda je více než 100cm dlouhá, tenká /asi 2-3mm/ hadička z nezávadného, měkčeného materiálu (silikon, polyuretan), která je zavedena nosním průchodem přes nosohltan a jícen do žaludku (případně dále do dvanáctníku a i dále) a slouží ke krátkodobému, většinou maximálně 4-6 týdnů trvajícímu, podávání umělé výživy.

PEG je zkratka pro perkutánní endoskopickou gastrostomii, což je tenká sonda, jejíž jeden otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku. Tato sonda, dlouhá 2-3 cm (záleží na tloušťce podkožního tuku) slouží k podávání výživy a zabraňuje úniku stravy mimo žaludek. Ve chvíli, kdy se pacientův stav zlepší, se sonda odstraní a místo vpichu se do 10-12 hodin zhojí.

PEJ, neboli perkutánní endoskopická jejunostomie, je v podstatě totéž. Rozdíl je pouze v tom, že konec sondy neústí do žaludku, ale do tenkého střeva. K perkutánní endoskopické jejunostomii (PEJ) se přistupuje až tehdy, není-li možné podávat výživu do žaludku, který tvoří přirozenou bariéru proti vstupu infekce. Pokud je výživa podávána přímo do tenkého střeva, jsou jiné nároky na typ výživového přípravku. Výživa musí být více naštěpena a i technika jejího podání bývá odlišná, než do PEG. Dávkové (bolusové) podávání je prakticky nemožné a je nutné průběžné (kontinuální) podávání kapénkovou infuzí, či přes střevní výživovou pumpu. Vyšší jsou i nároky na bezinfekčnost a celkovou hygienickou péči. Je nezbytné podávat průmyslově vyráběnou stravu, která je zaručeně bezinfekční (sterilní).

Komu jsou výživová sonda, PEG či PEJ určeny?

Výživová sonda je vhodná pro všechny, u kterých se plánuje jen dočasné, krátkodobé, maximálně 6ti týdenní podávání umělé výživy, případně tam, kde je umělá výživa indikována (často i z léčebných důvodů) a dlouhodobě a není možné, či vhodné její podání cestou perkutánní gastro- nebo jejunostomie.

Naproti tomu PEG (PEJ) je vhodným řešením pro ty, kteří nemohou potravu přijímat dlouhodobě, většinou déle než 4 - 6 týdnů, jde-li o domácí péči a nebo v případě, že jde o hospitalizované pacienty i na kratší dobu, především je-li to spojeno s vyšším komfortem a bezpečím, než by tomu bylo při jiných cestách podání výživy.

Pokud je možné alespoň částečně jíst, nic se pro pacienty nezmění. I nadále je vhodné přijímat stravu přirozenou cestou a podání umělé výživy do výživové sondy, PEG (PEJ) bude sloužit pouze k tomu, aby byl denní příjem úplný.
Pokud nemůžete ústy přijímat žádnou stravu, bude Vám výživová sonda, PEG (PEJ) zajišťovat optimální přísun živin pohodlnou a diskrétní cestou, která žádným zásadním způsobem nenaruší Vaši dosavadní kvalitu života.

Jakou výživu používat?

Vyvážená strava obsahující dostatečné množství živin, vitamínů, minerálních látek a stopových prvků je jednou ze základních podmínek existence lidského organismu. Pro nemocného člověka, případně člověka v období rekonvalescence po nemoci či operaci toto tvrzení platí dvojnásobně, neboť v jeho případě se správná výživa může stát zároveň lékem. U člověka s neporušenou funkcí zažívání, který však není schopen z různých důvodů potravu dostatečně přijímat, je podání umělé výživy plnohodnotnou a nezbytnou náhradou potravy. Dodržovat zásady správné výživy není snadné. Je třeba vědět, co všechno a v jakém poměru má jídlo obsahovat, ve kterých potravinách se tyto látky nacházejí, jakým způsobem tělo přijaté jídlo zpracovává a co všechno z něj zužitkuje. U pacientů živených sondou, PEG či PEJ, musí strava navíc být v takové konzistenci, aby sondou bez problémů procházela a neucpávala ji. Z těchto důvodů je podávání mixováním upravené potravy zcela nepřípustné. Lze sice dosáhnout vhodné konzistence, ale výživová hodnota a celková kvalita prakticky nikdy nemohou pokrýt skutečné potřeby organizmu,. Proto tyto výživy zásadně nedoporučujeme.

Při používání klinické enterální výživy máte jistotu, že dostáváte plnohodnotnou stravu, která není kontaminována a zároveň nedojde k ucpání sondy.

Lékař vám předepíše přípravky klinické enterální výživy, která je nutričně kompletní vyvážená a speciálně vyrobená pro podávání do sondy. Obsahuje veškeré pro tělo potřebné živiny - tuky, cukry, bílkoviny, vitamíny, minerální látky a stopové prvky a to v optimálním poměru. Do PEG je možné aplikovat denní potřebnou dávku klinické enterální výživy i tekutin.

U pacientů s PEJ je používání enterální výživy naprosto nezbytné, protože výživa neprochází přes žaludek, ale jde přímo do střeva a je zde proto vysoké riziko infekce.

JAK PEČOVAT O PEG (PEJ) A VÝŽIVOVOU SONDU

Jak ošetřovat PEG (PEJ)?

Vprvních dvou týdnech se PEG (PEJ) ošetřuje každý den a je třeba si všímat všech změn (zarudnutí, hnis, vytékání výživy apod.). Pod přítlačnou destičku lze v prvních dnech po zavedení nebo při řešení komplikací vkládat sterilní čtverec (případně i s dezinfekcí). Pokud se objeví komplikace, informujte lékaře. Po této době se kolem setu vytvoří vazivový kanálek a PEG (PEJ) můžete bez obav ošetřovat pouze dvakrát týdně. Pokud se v místě vpichu objeví komplikace (zánět, hnis), je nutné PEG (PEJ) opět ošetřovat denně.

Jednou denně proveďte základní kontrolu stavu PEG sondy. Veškeré viditelné změny na sondě (změna barvy, vlasové trhliny, prosakování…) ihned konzultujte s lékařem.

Dezinfekce na bázi POLYVIDON-JÓDU (PVP-I např. Betadine, Braunol, Jodisol, Braunovidon) a OctenidinDiHydroChlorid-FenoxyEtanolu (např. Octanosept) nesmějí být pro dezinfekci sondy použity, protože mohou negativně ovlivňovat fyzikálně-mechanické vlastnosti sondy.

Systém péče o výživové sondy

Způsob péče o výživové sondy se zásadně neodlišuje od péče o PEG set, s vyjímkou odlišností podle materiálu, ze kterého je výživová sonda vyrobena.

Jak bylo v úvodu zmíněno, jsou aktuálně na trhu k použití sondy z PVC, silikonu a polyurethanu. Již delší dobu platí přísnější pravidla pro použití změkčovadel u sond z PVC, což ovlivňuje především životnost = dobu nerizikového ponechání v zažívací trubici.

Platí-li, že u sondy z PVC je bezpečná použitelnost maximálně 7-10 dnů, pak u sond ze silikonu a polyurethanu je to doba okolo 3 měsíců. Jistě jsou individuální situace, kdy může být životnost sondy zkrácena, nedoporučujeme ale její delší používání. Problémem v takovém případě může být změna kvality materiálu, který má tendenci ke ztuhnutí a sonda může způsobit lokální potíže vedoucí například k vytvoření lokální proleženiny na sliznici zažívací trubice s následným rizikem krvácení, v nejkomplikovanějším případě i protržení (perforace).

Dalším problémem jsou rizika vzniku lokálních proleženin v nosním průchodu z důvodů tlaku sondy. Proto je vhodné na tuto skutečnost pamatovat a při změnách fixace sondy, či běžné hygieně, polohu sondy preventivně měnit. V místě zavedení sondy, doporučujeme pravidelné, individuální a v závislosti na pocení šetrné čištění nosního hřbetu lihobenzínem, který nejen lokálně odstraní nečistoty, ale kůži i odmastí, což je předpokladem dobrého upevnění sondy.
Upevnění sondy k nosnímu hřbetu je nutností, aby se sonda neposunula a nevypadla. Jsou 2 možnosti, jednak využití speciálních náplastí, které jsou přímo k tomuto uzpůsobeny svým tvarem a jsou z nedráždivé textilní lepenky, či využití běžné lepenky opět z nedráždivého materiálu, kdy se asi 7cm dlouhý proužek lepenky šíře 6-8mm rozstříhne do 2/3 délky na 1/2, aby vznikly 2 stéjně široké proužky. Poté se kratší část nalepí na hřbet nosu a část zbylá se obtočí okolo sondy, která se upevní. Na závěr lze příčně zafixovat lepenku na hřbetu nosu nalepením cca.2cm proužku do kříže. Výměna fixace je individuální, jistě závisí na potivosti kůže, znečištění a plnění funkce.

Sondy je nutno udržovat trvale průchodné, podobně jako u PEG setů proto doporučujeme jejich pravidelné proplachování po podání výživy, ale i léků nejlépe neperlivou vodou. Podrobnosti o podávání léků sondami viz.instrukce u péče o PEG, s tím rozdílem, že je nutno zvážit významný rozdíl průsvitu sondy a PEG setu a tedy i vyšší rizika ucpání sondy. Dojde-li k ucpání sondy mechanickými částmi léků, je zprůchodnění sondy prakticky nemožné a je nutné indikovat výměnu. Varujeme před pokusy zavádění kovových, či jiných vodičů s cílem mechanického zprůchodnění silou. Riziko poranění sliznice je vysoké, nemáme totiž kontrolu, zda-li vodič nevyleze postranními, či koncovým vchodem!. Pokud jde o ucpání sondy enterální výživou, pak je postup zprůchodnění stejný jako u PEG setů.

Výživu lze do sondy podávat systémem dávek (bolusů), nebo přes enterální pumpu průběžně (kontinuálně). Platí, podobně jako u PEG (PEJ), že do střeva by měla být výživa podávána přes pumpu, do žaludku, lze přednostně dávkově (bolusově).

Závěrem lze shrnout, že podávání umělé výživy sondou je vhodné pro krátkodobé použití, z praxe například v době zotavování po operacích, případně u onemocnění, kde není zavedení PEG, či PEJ pro podání výživy vhodné, což jsou například idiopatické střevní záněty. Systém péče se neodlišuje zásadně od toho, jak se to provádí u PEG (PEJ).Výhodou pro praxi je možnost podávání výživy i v noci a v horizontální poloze pacienta, je-li sonda dostatečně hluboko zavedená, to je nejlépe do 1.kličky lačníku (jejuna), protože se minimalizuje, na rozdíl od zavedení do žaludku, riziko aspirace.