Nádory vaječníků a vejcovodů

O onemocnění

Výskyt

Nádory vaječníků a vejcovodů představují asi 15 % všech zhoubných novotvarů u žen. Česká republika se s incidencí 23 (počet nových případů na 100 000 žen za rok ) nachází na 4. místě v Evropě, úmrtnost na tyto nádory je relativně vysoká a činí 15 (zemřelých na tuto diagnózu na 100 000 žen za rok). Biologické chování nádorů vaječníků a vzácných nádorů vejcovodů je velice podobné, proto jsou uváděny spolu, léčba těchto nádorů je identická.

Obrázek: Vývoj výskytu nádorů vaječníků a úmrtnosti na něj v českých zemích.

Projevy nádorového bujení vaječníků (symptomatologie)

Projevy nádorového onemocnění vaječníků a vejcovodů přicházejí bohužel pozdě a nejsou pro toto onemocnění příznačné. Nemocné mívají pocit nepohody v břiše, jsou unavené, mají pocit plnosti, někdy se jim zvětšuje objem břicha. To způsobuje buď sám rostoucí nádor, či jím způsobený výpotek (tekutina) v dutině břišní, odborně zvaná ascites. Nádor se také může projevit až vzdálenými ložisky (metastázami) v jiných orgánech, například dušností při postižení plic.

Typ nádoru

Nádory vaječníků se dělí do dvou velkých skupin, na nádory epitelové (karcinomy = rakovina) a nádory vycházející z jiných struktur vaječníků, tzv. neepitelové .Tyto nádory postihují obvykle ženy mladšího věku a mají velmi dobrou prognózu, tvoří maximálně 10 % všech nádorů vaječníků . Dále se budeme zabývat pouze nádory epitelovými – karcinomy.

Příčina vzniku nádoru vaječníků

Příčina vzniku nádorů vaječníků není známa, významná role se přisuzuje vlivu ženských pohlavních hormonů, estrogenů a zvláště pak jejich vlivem na dozrávání vajíčka – ovulaci. Proto užívání hormonální antikoncepce, které blokuje ovulaci, vede ke snížení rizika nádorového bujení. Zda toto snížení rizika trvá i po ukončení užívání hormonální antikoncepce, není známo.
Jsou známy i dědičné formy nádorů vaječníků. Tím jsou ohroženy nejvíce ženy s mutací genů BRCA-1 a BRCA – 2, které mimo jiné spolupůsobí na vzniku karcinomu prsu. Tyto nádory postihují mladší ženy do 40 let věku.
Obecně postihují zhoubné nádory vaječníků nejčastěji ženy mezi ve věku mezi 50 a 75 lety.
Prevence vzniku nádorů vaječníků neexistuje.

Diagnostika

Včasná diagnostika nádorového onemocnění vaječníků je vždy velmi náročná a neexistuje žádný jednoduchý test, kterým by se toto onemocnění dalo objevit. Proto je důležité, aby ženy pravidelně navštěvovaly preventivní gynekologické prohlídky, které umožní onemocnění objevit v časném a tedy vyléčitelném stádiu.
Při podezření na nádor vaječníku či vejcovodu se lékař vyptá ženy na její potíže, dobu jejich trvání, vztah k menstruačnímu cyklu, poslední menstruaci, počet porodů, hormonální léčbu, na poslední preventivní gynekologické vyšetření – tedy stanoví osobní anamnézu.
Pak se vyptá na závažná onemocnění v rodině, eventuální výskyt nádorů, věk ve kterém se projevily – odebere anamnézu rodinnou v pátrání po možné dědičné příčině onemocnění.
Pak provede gynekologické vyšetření a ultrazvukové vyšetření. K základnímu vyšetření patří též odběr krve včetně marketu CA-125 (může být zvýšen u nádoru vaječníků) a snímek plic. Někdy je třeba doplnit vyšetření počítačovou tomografií (CT) či magnetickou rezonancí(MRI).

Tato vyšetření nevedou k diagnóze přímo, ale jsou nutná před operací, která jako jediná může stanovit či vyvrátit diagnózu nádorů vaječníku. Přesná diagnóza se pak získá na základě histologického (pod mikroskopem) vyšetření tkání odebraných při operaci.

Prognóza nádorů vaječníku a vejcovodu

Základním prognostickým znakem (ukazuje, jak je pravděpodobné, že onemocnění bude vyléčeno) je rozsah onemocnění, tj. které orgány byly kromě vaječníků nádorovým onemocněním postiženy). Teprve pak rozhoduje o výsledcích léčby typ nádoru, jeho agresivita či celkový stav nemocné. Nádory se dělí do čtyř stádií, kdy stádia I a II tvoří časně zjištěné nádory, stádia III a IV jsou pak již pokročilá.
Časné nádory rozsahu I a II (tedy nádory, které jsou lokalizovány v pánvi nemocných), mají dobrou prognózu, vyléčení je u nich pravidlem.
Bohužel 75% všech nádorů vaječníků je diagnostikováno ve stádiích III a IV, kdy je léčba výrazně náročnější a její výsledky nejsou dobré.

Obrázek: Rozdělení stádií nádoru vaječníku v České republice.

Léčba

Léčba nádorů vaječníků a vejcovodů je složitá a kombinovaná, zahrnuje chirurgickou operaci, chemoterapii, hormonální léčbu, ozáření, či různé kombinace těchto metod.

Operace

Základním diagnostickým i léčebných krokem u nádorů vaječníků a vejcovodů je operace, provedená zkušeným onkochirugickým týmem. Ta spočívá v otevření dutiny břišní, kdy chirurg pohledem a hmatem prozkoumá orgány dutiny břišní, ověří rozsah onemocnění a odebere část nádoru na okamžitému histologické vyšetření (vyšetření tkáně pod mikroskopem). Dle rozsahu onemocnění pak stanoví optimální postup operace. Je - li onemocnění menšího rozsahu (stádia I a II ) a je-li to technicky možné, provede radikální chirurgický výkon, který spočívá v odstranění vaječníků, vejcovodů, dělohy, odstraní velkou předstěru v břiše(omentum), slepé střevo a odebere mízní uzliny z oblasti pánve a kolem velkých cév (v oblasti bederní páteře). Takováto rozsáhlá operace vyžaduje běžně následný desetidenní pobyt v nemocnici.
Někdy ovšem tato radikální operace není možná. Je to tehdy, když nádor postihuje orgány, které by mohl chirurg poranit a radikální operace není technicky možná. Zde chirurg opět odebere vzorek tkáně na histologické vyšetření a snaží se odstranit co nejvíce nádorových hmot (debulking), byť některé je nucen ponechat v břiše nemocné.

U mladých nemocných, které si přejí mít ještě děti, je možné u velmi časných stádií provést záchovný výkon, který další těhotenství umožní.

Chemoterapie

Po operaci zváží onkogynekologický tým u všech nemocných vhodnost pooperační chemoterapie (podání léků ničících nádorové buňky). Ta je podávána všem nemocným, kromě pacientek s velice časným stádiem onemocněním či komplikujícími onemocněními.

Chemoterapie má několik úkolů
U nemocných po kompletním odstranění nádoru má pojistit chirurgický výkon zahubením neviditelných a ojedinělých nádorových buněk, které mohly zůstat operací nedotčeny – adjuvantní podání.
U nemocných, kde nebyla radikální operace možná, je úkolem chemoterapie zmenšit nádor v břiše nemocné natolik, aby po 2 – 4 cyklech této léčby bylo možné provést operaci znovu a nádorovou tkáň odstranit. To se nazývá neoadjuvantní chemoterapie a po operaci je nemocná léčena ještě několika stejnými cykly chemoterapie.

Základním lékem pro léčbu nádorů vaječníků je derivát platiny spolu s druhým lékem - taxanem. Tato vysoce účinná léčba byla vyzkoušena na řadě klinických studií a v současné době představuje standard v léčbě tohoto onemocnění. Léčba se obvykle zahajuje do měsíce od operace, probíhá v intervalech po 3 týdnech a obě dvě látky jsou podávány do žíly. Před zahájením léčby je třeba vyšetřit základní krevní a biochemické hodnoty, funkci ledvin, před podáním taxanu je aplikována premedikace (léky, snižující riziko alergické reakce).
Ženy samozřejmě zajímá, jaké jiné vedlejší účinky má tato chemoterapie. Bohužel, ztráta vlasů během prvních několika cyklů je pravidlem (po ukončení léčby dorostou), stejně tak je potřeba podávat léky proti zvracení. Přes tyto nepříjemnosti řada nemocných absolvuje tuto léčbu bez problémů ambulantně.

Léčba relabujícího (znovu se vracejícího) onemocnění

U vyšších stádií onemocnění (III a IV) a zejména, pokud se nepodařilo při operaci odstranit všechny nádorové hmoty z dutiny břišní, se často nádorové onemocnění vaječníků navrací. Projevuje se to růstem nádorové tkáně v břiše, potížemi s vyprazdňováním střev (zácpa) či vznikem tekutiny v dutině břišní.
Tento stav onemocnění již v naprosté většině případů nelze vyléčit, moderní protinádorová léčba však umožňuje nemocným odstranit problémy s růstem nádoru (paliativní efekt) a prodloužit přežití.
K léčbě se používají cytostatika tzv. II. řady a hormonální preparáty.
Pro léčbu břišního výpotku se používá chemoterapie podaná přímo do dutiny břišní (intraperitoneální chemoterapie).
V případě pouze lokálních projevů nádorového bujení se využívá možnosti lokální resekce či ozáření nádorového ložiska.

Sledování nemocných

Po ukončení léčby je nemocná nadále sledována (dispenzarizována) v pravidelných kontrolách, kdy v prvých třech letech je obvykle zvána ke kontrolám po 3 měsících. Po této době se jejich interval prodlužuje, nemocné jsou dispenzarizovány doživotně.

Doc.MUDr.Jindřich Fínek, Ph.D.
Onkologické a radioterapeutické oddělení FN
E.Beneše 13
305 99 Plzeň
Email: finek@fnplzen.cz