Thymom (brzlík) a karcinomy thymu

Thymus (brzlík) je orgán uložený za hrudní kostí v přední části mezihrudí. Je tvořen kůrou (cortis) a dření (medula). Podkladem kůry i dřeně je síť (reticulum), která je vyplněna bílými krvinkami, lymfocyty. Hlavní funkcí thymu je tvorba lymfocytů závislých na brzlíku, které osidlují mízní uzliny a slezinu. Tyto lymfocyty převychovávají ostatní lymfocyty k vlastní imunitní reakci. Když thymus splní svou funkci a je plně zastoupen mízními uzlinami a slezinou, dochází k jeho fysiologickému zániku cca kolem 12.-14. roku věku. Ne vždy je fysiologický zánik brzlíku úpný, dochází k nedokonalému zániku thymu nebo jeho přetrvávání.

Karcinomy thymu

Definice, histologické typy a klinická stádia

Thymomy jsou nádory z epiteliálních buněk thymu, které mohou a nemusí být prostoupeny nenádorovou lymfocytární složkou. Epiteliální nádory thymu, které ztrácí klasické rysy specifické pro tkáň thymu, se označují jako karcinomy thymu (thymomy typu C). S výjimkou těchto karcinomů thymu jsou thymomy poměrně pomalu se vyvíjející nádory, které mají tendenci spíše k lokálním recidivám než k metastázování. Dlouhodobé přežívání nemocných je obvyklé. Prognóza onemocnění závisí jak na histologickém typu, tak na klinickém stádiu nádoru.

Tab. 1. Histologické typy thymomů

Typ název zastoupení spojení s myasténií prognóza
A vřetenobuněčný a medulární 4-7% v 17% 15 a více leté přežití 100%
AB smíšený 28% v 16% 15 leté přežití cca 90%
B1 bohatý na lymfocyty
kortikální thymom
organoidní thymom
9-20% v 57% 15 leté přežití cca 90%
B2 kortikální thymom thymom z polygonálních bb 20-36% ... 20 leté přežití 60%
B3 epiteliální thymom
atypický thymom
dobře dif. carcinom th.
10-14% v 46% ...
C karcinom thymu   vzácně 10 leté přežití 28%

Tab.2 Dělení thymomů do klinických stádií dle Masaoky

stádium charakteristika
I makroskopicky zcela opouzdřený nádor a zároven
mikroskopicky bez prorůstání do pouzdra nádoru
II makroskopicky prorůstání do okolní tukové tkáně nebo do pohrunice mezihrudí
nebo mikroskopicky prorůstání do pouzdra
III makroskopicky prorůstání do sousedních orgánů (osrdečník, velké cévy, plíce)
IV A rozsev na pohrudnici nebo osrddčník
IVB metastázovaný nádor krevní nebo mízní cestou

Výskyt, příznaky a diagnostika

Invazivní, tj. neopouzdřené a prorůstající thymomy a karcinomy thymu jsou relativně vzácné nádory, představují pouze 1,5% ze všech zhoubných nádorů. Většina nemocných bývá věku 40-60 let, u obou pohlaví je výskyt stejně častý. Asi 30% nemocných je zcela bez příznaků, nádor bývá náhodně zachycen při prostém snímku plic. Jiní nemocní trpí kašlem a příznaky překrvení horních cest dýchacích, při pokročilém nádoru i syndromem horní duté žíly spojeným s otokom krku a obličeje. S thymomy bývají poměrně často sdruženy autoimunitní choroby jako myasthenia gravis (až u 50% thymomů), polymyositis, lupus erytematodes, revmatoidní arthritida, thyreoitida, PRCA (nedostatek červených krvinek) a hypogamaglobulinemie. Naopak až 15% nemocných s myasthenií gravis (onemocnění spojené s nadměrnou unavitelností svalů, padáním očních víček, poruchami žvýkání a mluvení, někdy i dýchání) mívá thymom. Thymomy jsou rovněž spojeny s vyšším rizikem vzniku dalšího zhoubného nádoru.

V diagnostice se uplatní zobrazovací metody: prostý snímek plic, CT nebo magnetická rezonance, event. PET/CT. Potvrzení definitivní diagnózy odběrem vzorku nádoru je nezbytné.

Terapie

U dobře ohraničených thymomů (stádium I podle Masaoky) je chirurgické odstranění brzlíku s nádorem považována za dostačující způsob léčby. U nemocných s myasthenií gravis je vzhledem k možným komplikacím nutno zajistit specializovanou pooperační péči. V případě prorůstání nádoru do okolí či přilehlých orgánů ať mikro či makroskopické (st.II a III a některé IVa) je nutno chirurgický výkon doplnit následným zajišťovacím ozáření nezihrudí, obvyklá ložisková dávka je 50 Gy. U III klinického stádia snižuje ozáření mezihrudí frekvenci recidiv z 28 na 5%. Radioterapie se uplatní i při neúplné resekci nádorů. U metastázujících nádorů (st.IVA a IVB ) je metodou volby chemoterapie. Nejčastěji se používá kombinace ADOC (doxorubicin, cisplatina, vincristin a cyklofosfamid) s 92% odpovědí, PAC (cyklofosfamid, doxorubicin cyklofosfamid), nebo ifosfamid, cisplatina, etoposid. Zkušenosti s chemoterapií nejsou příliš rozsáhlé, vzhledem k malému výskytu nádoru mívají klinická zkoušení s chemoterapií kolem 30 nemocných.

U inoperabilních, místně pokročilých nádorů většinou začínáme léčbu chemoterapii s následnou chirurgickou resekcí a ozářením. Není-li chemoterapií dosaženo operability nádoru, následuje ozáření mediastina a teprve po té, lze-li, chirurgický výkon. Léčba recidiv závisí na dříve použitých léčebných metodách. Vzhledem k pomalému růstu nádoru a malé tendenci k metastázování se doporučuje, pokud je to technicky možné, chirurgicky odstraňovat jak případnou lokální recidivu, tak případné metastázy na pohrudnici, pokud jich není příliš mnoho.

S ohledem na dlouhodobou prognózu většiny nemocných a tendenci k vyššímu výkytu dalších zhoubných nádorů je třeba tyto pacienty dlouhodobě pečlivě sledovat.

Závěr

Onkologická klinika VFN a 1LF UK v Praze již 30 let spolupracuje s Myasthenickým dispensářem Neurologické kliniky VFN a 1LF UK a s III chirurgickou klinikou 1LF UK při poskytování komplexní péče o nemocné s thymomy. Za tu dobu se počet sledovaných pacientů blíží již číslu 100, které je srovnatelné se světovými sestavami. Vzhledem k nízkému výskytu nádoru je vhodné, aby při podezření na thymom byli nemocní buď odesíláni k léčbě do tohoto specializovaného centra, nebo byli s tímto centrem alespoň konzultováni. Před plánovaným chirurgickým výkonem pro podezření na thymom je vždy nezbytné pečlivé neurologické vyšetření k vyloučení myasthenie gravis, která může výrazným způsobem komplikovat pooperační průběh. Nemocní s myasthenií by měli všechny chirurgické zákroky podstupovat ve specializovaných centrech, která mají zajištěnou následnou specializovanou intenzivní péči.

Informace o stránce

  • Autoři: MUDr. Eva Sedláčková, MBA (VFN, Onkologická klinika a NET)
  • Recenzenti: prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. (Masarykův onkologický ústav Brno, předseda ČOS ČLS JEP)
  • Datum vytvoření: 19. 10. 2009
  • Datum poslední úpravy: 12. 5. 2014
  • Informace o poslední úpravě:

    Text byl autorkou zkontrolován a označen za aktuální