Hodgkinův lymfom u dětí a dospívajících

Hodgkinův lymfom (HL), dříve často označovaný jako Hodgkinova nemoc, postihuje, typicky děti starší 10 let  (zcela výjimečně děti mladší 5 let) a  o něco častěji chlapce než děvčata.

Etiologie, patogeneze, biologie, staging

Nádorové buňky  u HL se nazývají Reedové-Sternbergovy a Hodgkinovy. Tyto buňky se nacházejí v nádoru v relativně malém počtu a jsou obklopeny daleko výraznějším reaktivním infiltrátem z lymfocytů a histiocytů. Pocházejí z B lymfocytů germinálního centra lymfatické uzliny a ztratily schopnost tvořit protilátky, nepodléhají apoptóze.

Klasifikace nemoci do 4 stadií (Ann Arbor klasifikace) je stejná pro děti, dospívající i pro dospělé. Lokalizovaná stadia postihují zhruba 50% dětí. Vyšší stadium znamená postižení více mízních uzlin, šíření onemocnění pod bránici nebo postižení parenchymových orgánů. Z orgánů jsou nejčastěji postiženy plíce, játra, slezina a kosti.  Při  systémovém onemocnění je nezbytná delší a intenzivnější léčba   než u  lokalizovaných stadií charakterizovaných postižením jedné nebo dvou skupin lymfatických uzlin.
Devadesát procent dětí s HL má tzv. „klasickou“ formu nemoci. Z histologických podtypů je u dětí nejčastější nodulární skleróza. U 10% dětí je diagnostikována odlišná forma nemoci, nazývaná nodulární lymfocytárně predominantní HL, která má odlišnou biologii od klasické formy HL. Jedná se většinou o onemocnění lokalizované na jednu skupinu uzlin, jehož prognóza je mimořádně dobrá a vyžaduje méně intenzivní léčbu. Při lokalizovaném postižení s možností operačního odstranění postižených uzlin bez rizika poškození okolních tkání je dostatečným léčebným postupem tento operační výkon a pacienti jsou dále jen sledováni bez nutnosti další léčby. Není- li operační odstranění možné, jsou pacienti léčeni třemi cykly nízce intenzivní chemoterapie.

Klinické projevy, diagnostické postupy

Prvním projevem HL je velmi často zvětšující se, tuhá, nebolestivá uzlina (nebo paket uzlin) na krku či hrudníku, která nereaguje (nebo jen nevýrazně) na antibiotickou léčbu.  Při postižení mediastinálních uzlin je často prvním projevem kašel, námahová dušnost, méně často syndrom horní duté žíly. Takzvané „B“příznaky, mezi které patří horečky přesahující 38stC, noční pocení, váhový úbytek přesahující 10% hmotnosti za 6 měsíců, bývají projevem pokročilejšího onemocnění.
Po klinickém vyšetření zvětšených uzlin je nutné  doplnit podrobnější zobrazovací vyšetření.  V současnosti je standardem PET/CT vyšetření, a to nejen před léčbou, ale i v jejím průběhu, k upřesnění  počátečního rozsahu onemocnění a zhodnocení  odpovědi na léčbu. Nutným krokem ke stanovení diagnózy a zahájení léčby je histologické stanovení diagnózy z biopsie postižených uzlin. Nejsou-li dostupné zvětšené uzliny na povrchu těla, je nutné provést biopsii uzlin z mezihrudí či jiného místa.

Léčba a prognóza

Léčebný efekt  radioterapie (ozařování)  u HL je znám od počátku dvacátého století. Přesto bylo zásadního zlomu v prognóze pacientů s HL  dosaženo až  v 60. letech  zařazením chemoterapie. Prognóza nemoci závisí na rozsahu nemoci (lokalizovaná stadia mají lepší prognózu než diseminovaná nemoc III. a IV. stadia), velikosti nádorových infiltrátů (bulky rozsah), postižení extralymfatických orgánů, přítomnosti B příznaků a na léčebné odpovědi.
Standardní léčbou HL je kombinovaná chemoterapie, která obsahuje alkylační cytostatika (cyklofosfamid, prokarbazin), vinkristinantracyklinová antibiotikakortikoidy, s event. následným ozářením postižených uzlin. U méně pokročilého (lokalizovaného) onemocnění jsou podávány 2 cykly chemoterapie, u pokročilejších stadií jsou nutné 4 až 6 cyklů. Prostřednictvím hodnocení časné léčebné odpovědi po intenzivní úvodní chemoterapii pomocí PET/CT je možno identifikovat skupinu pacientů s velmi dobrou odpovědí (citlivostí) na podávanou léčbu, u kterých je možno ukončit léčbu po chemoterapii bez nutnosti ozáření původně postižených uzlin při zachování velmi dobrých léčebných výsledků a významném snížení rizika pozdních následků.
Šance na vyléčení je u pacientů s lokalizovaným postižením při HL  téměř 100%, přežití bez relapsu je více než 90%. Těchto výsledků je v současné době dosahováno u 60% nemocných pouze podáním dvou cyklů chemoterapie a u zbývajících 40% nemocných s perzistujícím aktivním onemocněním po této úvodní léčbě je nezbytná následná radioterapie. Při pokročilejším onemocnění je nutné podání více cyklů chemoterapie a rovněž radioterapie je nutná i většího podílu nemocných, S tím souvisí i  vyšší riziko pozdních následků. I v těchto případech je šance na vyléčení vysoká -  více než 90% a šance na remisi onemocnění bez relapsu je více než 80% -. Nepříznivou prognózu mají ojedinělí pacienti nereagující na počáteční léčbu (progresivní onemocnění) a děti s časnými relapsy do jednoho roku od ukončení iniciální léčby. V těchto případech je po chemoterapii 2. volby často zvažována autologní  nebo dokonce alogenní  transplantace kostní dřeně.  U pozdních relapsů více než jeden rok po ukončení iniciální léčby se podává  chemoterapie 2. volby, a je-li to možné ozáření.

Pozdní následky léčby

Vynikající výsledky léčby HL dosažené již v 70. a 80. letech podáním  vysokých dávek záření (40 Gy) s kombinovanou chemoterapií (MOPP, ABVD) byly v posledních letech částečně zpochybněny relativně vysokým výskytem pozdních následků léčby. Záření může poškodit růst a vývoj ozářených tkání, a proto u některých nemocných vede ozáření krku a hrudníku  ke vzniku karcinomů štítné žlázy, ke vzniku sekundárních sarkomů  u mladých žen ke vzniku karcinomu prsu, a to obvykle v  odstupu 10 a více let  po léčbě. Může se podílet na časnějším výskytu chlopenních vad a akceleraci aterosklerotických změn v ozářených oblastech. Vysoké dávky alkylačních agens mohou být příčinou vzniku sekundární akutní myeloidní leukémie. U chlapců jsou rovněž příčinou sterility a u dívek vedou k předčasné menopauze. Antracykliny mohou vést k významnému poškození myokardu a srdečnímu selhání.
S ohledem na výskyt těchto závažných pozdních následků je v posledních letech snaha prostřednictvím  nových léčebných protokolů minimalizovat počet pacientů, u kterých je součástí léčby radioterapie, a v případech, kdy je radioterapie nezbytná, je snížena významně celková aplikovaná dávka (19,8 Gy) spolu s redukcí velikosti ozařovacího pole.  Zároveň je snaha nahrazovat některé nejrizikovější léky, např. prokarbazin byl nahrazen dakarbazinem. Přes všechny tyto snahy nelze zatím riziko pozdních následků zcela eliminovat. Jedním z přetrvávajících rizik je porucha spermiogeneze, a proto doporučujeme u chlapců odběr a kryokonzervaci spermatu před léčbou tam, kde je to vzhledem k věku pacienta možné, a u děvčat provádíme po dobu intenzivní léčby hormonální blokádu pohlavních žláz, která snižuje riziko ireverzibilního poškození a předčasné menopauzy.

Informace o stránce

  • Autoři: prof. MUDr. Jan Starý, DrSc. (2. LF UK a FN Motol, Klinika dětské hematologie a onkologie a CLIP a neurologie); MUDr. Michaela Čepelová (Klinika dětské hematologie a onkologie FN Motol)
  • Recenzenti: prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. (Masarykův onkologický ústav Brno, předseda ČOS ČLS JEP)
  • Datum vytvoření: 27. 6. 2011
  • Datum poslední úpravy: 17. 6. 2014
  • Informace o poslední úpravě:

    Text byl aktualizován. Aktualizace novým autorem (MUDr. Michaela Čepelová), změny napříč textem.