O nádorech hlavy a krku

Do nádorů hlavy a krku v oblasti ORL patří nádory horního dýchacího traktu, polykacích cest, slinných žláz, dále nádory, vyrůstající z kůže, cév, nervů a dalších tkání. Vznik převážné většiny nádorů hlavy a krku souvisí s kouřením. Nejčastěji se tyto nádory vyskytují u kuřáků a alkoholiků , s nedostatečnou hygienou dutiny ústní a s celou řadou přidružených chorob. Všechny tyto faktory přispívají ke špatné prognóze onemocnění. Přestože je většina těchto nádorů poměrně dobře klinicky vyšetřitelná, velká část nemocných přichází k lékaři až v pokročilých stádiích onemocnění. Při hledání optimálního standardního způsobu léčby je třeba úzká spolupráce otolaryngologa-chirurga s odborníkem na záření a chemoterapii.

Epidemiologie.

Nádory oblasti hlavy a krku představují v zemích Evropské unie u mužů čtvrté nejčastější nádory. Výskyt je charakterizován stoupajícím množstvím od severu směrem ke Středozemnímu moři. Nejnižší hodnoty jsou ve Švédsku a Anglii (9 – 10 na 100.000 obyvatel). Nejvyšší výskyt byl zaznamenán ve Francii, kde jsou nádory oblasti hlavy a krku stejně časté jako nádory plic (přibližně 50/100.000 obyvatel).

Výskyt nádorů oblasti hlavy a krku u žen je výrazně nižší než u mužů ( 3,1 na 100.000 obyvatel). Také geografické rozložení je rozdílné, vyšší hodnoty výskytu jsou ve Francii, Švýcarsku, Skotsku a Dánsku, nízké ve Španělsku, Itálii, Finsku a některých zemích východní Evropy (2 na 100.000 a méně). Na jižní Moravě byl v roce 1997 zaznamenán výskyt nádorů oblasti hlavy a krku v hodnotách 2,6% pro muže a 0,7% pro ženy.

Výskyt nových nádorů oblasti hlavy a krku se na světě uvádí 363.000 ročně, počet úmrtí v důsledku těchto nádorů je 200.000 za rok.

Anatomie a funkce

Pojem nádory hlavy a krku se používá zejména pro nádory polykacího a dýchacího ústrojí, postihující rty, dutinu ústní, nos, vedlejší nosní dutiny, hltan, hrtan, slinné žlázy a místní lymfatickou tkáň, dále se v této oblasti setkáváme s kožními nádory, nádory v oblasti ucha, očnice a s nádory štítné žlázy.
Pro značnou rozdílnost místa vzniku jsou způsob místního nádorového růstu, vzdálené šíření a tím i příznaky značně odlišné. Pro optimální hodnocení, diagnózu i léčbu je velmi důležité místo vzniku nádoru.

Dutina ústní představuje rty, bukání sliznici, přední 2/3 jazyka, spodinu ústní, tvrdé patro, horní a dolní dáseň.


Hltan (farynx) je trubice v rozsahu od spodiny lební to úrovně 6 krčního obratle. Dělí se na orofarynx, nasofarynx (epifarynx) a laryngofarynx (hypofarnyx). Oblast orofaryngu zahrnuje oblast krčních mandlí (tonsil), spodiny jazyka, měkkého patra a zadní stěny hltanu. Oblast epifaryngu představuje horní část hltanu, která komunikuje s nosní dutinou. Oblast hypofaryngu je spodní částí hltanu, nachází se zde piriformní siny a postkrikoidní oblast. V sousedství a v návaznosti na hltan se nachází hrtan (larynx), jehož funkce je spojena nejen s dýcháním, ale i s tvorbou hlasu. Kostra hrtanu je tvořena několika chrupavkami. Hrtan se skládá ze 3 anatomických oblastí: supraglotické, glotické a suglotické. Supraglotická oblast (vchodová část hrtanu) se nachází nad hlasivkami a obsahuje příklopku hrtanovou (epiglotis), aryepiglotické řasy, arytenoidní řasy a nepravé hlasové vazy. Část glotická představuje pravé hlasové vazy, mezi nimiž je hlasová štěrbina. Část sublotická se nachází pod hlasivkami a volně navazuje na průdušnici (tracheu).

Etiologie

Vznik karcinomů v oblasti hlavy a krku může být vyprovokován nejrůznějšími příčinami, nejvíce zde působí vlivy zevního prostředí. Převážná většina se vyskytuje u kuřáků cigaret (v tabákovém kouři je uváděno více než 40 karcinogenů). Časnější výskyt je prokázán při současném nadužívání tabáku a alkoholu. Alkoholu se zde přisuzuje role kokarcinogenu, to jest látky, která sama o sobě nemá schopnost vyvolat nádorový růst, avšak v přítomnosti látky která je schopna nádorový růst vyvolat, avšak v přítomnosti karcinogenů, dokonce i velmi slabého, vyvolává a podporuje vznik zhoubného novotvaru. Konzumace alkoholických nápojů navíc snižuje obranyschopnost organismu před karcinogenními látkami. Relativní riziko pro vznik karcinomu je u těžkých pijáků 2 až 6 x vyšší, při abusu tabáku je vyšší 5 až 25x. Karcinogenní účinek byl prokázán také u marihuany. Při vzniku nádorů hlavy a krku hrají roli i některé typy virů, zvláště HPV (lidský papilomavirus) ve vztahu k nádorům orofaryngu, který je v poslední době v centru pozornosti, dále genetická predispozice, karcinogenní látky v zaměstnání (nikl, chrom, olovo, azbest, fluor, arzén, uhlovodíky v sazích, dehtu a průmyslových olejích) a expozice na radiační záření. Dále zde může sehrát roli i nízká hygiena dutiny ústní a špatná výživa. Výskyt se zvyšuje se stoupajícím věkem, nádory v této oblasti jsou typické pro osoby starší 50 let. Nádory nosohltanu ve srovnání s ostatními nádory hlavy a krku mají odlišné příčiny i věk výskytu.

Příznaky

  • Nádory hlavy a krku mohou zůstat dlouhou dobu bez klinických příznaků nebo napodobovat běžná zánětlivá onemocnění horních cest dýchacích.
  • Nádory nosu se projevují zhoršenou nosní průchodností anebo výraznou sekrecí z nosu, především je-li s příměsí krve. Na nádor by měla upozornit i jednostrannost příznaků.
  • Nádory vedlejších nosních dutin rostou velmi pomalu a často bezpříznakově.
  • Nádory dutiny ústní a hltanu se projeví pocitem cizího tělesa v krku či ústech, krvácením ztíženým anebo bolestivým polykáním.
  • Nádory hrtanu se liší příznaky dle primární lokalizace a dle pokročilosti onemocnění.
  • Karcinom hlasivek se projevuje již v časných stádiích chrapotem, v ostatních lokalizacích dýchací trubice se většinou nádorové onemocnění zjistí až v pokročilejším stadiu, kdy se u nemocných může objevit pocit cizího tělesa v krku, vykašlávání krve, polykací či dýchací potíže.
  • Nádory slinných žláz se zpočátku projevují jako nebolestivého zduření. Později v důsledku růstu nádoru do okolí dochází k bolestivosti a u příušní žlázy navíc i k obrně lícního nervu.
  • Zduření na krku, ve většině případů nebolestivé, bývá projevem metastatického šíření nádorového onemocnění do spádových lymfatických uzlin anebo přímého prorůstání primárního nádoru.

Klinické příznaky onemocnění jsou různé. Klinické rozdíly mezi jednotlivými nádory nelze vysvětlit pouze jejich anatomickou lokalizací ale i biologickými rozdíly. Postižena může být v různých stupních řeč, polykání, čich, dýchání a jiné významné funkce, důležité pro kvalitu života a přežití. Na nádorové onemocnění dále nespecificky ukazují i některé celkové příznaky, jako je např. úbytek tělesné váhy anebo zvýšená teplota.

Tab. Příznaky nádorů hlavy a krku (dle Smílka a spol)

Nádory oblasti nosu, nosohltanu a vedlejších nosních dutin huhňavost
nosní neprůchodnost (zejména jednostranná)
krvácení z nosu (zejména jednostranné)
zápach z nosu
porucha čichu
bolest hlavy
porucha sluchu (zejména jednostranná)
bolesti uší (zejména jednostranná)
zduření na krku
zduření v obličeji
obrny hlavových nervů
dvojité vidění
zhoršení zraku
Nádory v oblasti orofaryngu a hypofaryngu bolesti v krku a uších
pocit cizího tělesa
bolestivost při polykání
obtíže při polykání
zápach z úst
krvácení z dutiny ústní
zduření na krku
Nádory hrtanu chrapot
dušnost
pocit cizího tělesa
bolesti v hrtanu
polykací obtíže
váhový úbytek
zduření na krku
Nádory velkých slinných žláz zduření v oblasti slinných žláz (příušní, podjazykové a čelistí)
bolestivost v těchto krajinách
parestézie nebo obrna lícního nervu
Nádory ucha vleklý výtok z ucha často s příměsí krve,
nedoslýchavost
ušní šelest
bolesti ucha
závratě
obrna lícního nervu

Diagnóza

Nemocní s nádory oblasti hlavy a krku vyžadují přístup týmu, který se skládá z mnoha lékařských odborností, většinou se skládá z otorinolaryngologů – chirurgů hlavy a krku, odborníků na záření, klinických onkologů, odborníků na zobrazovací diagnostiku a patologů. Někdy je nutná i účast čelistního chirurga, plastického chirurga, neurochirurga anebo oftalmologa.
Základem stanovení diagnózy je historie onemocnění, zaměřená na místní a celkové příznaky a rizikové faktory. Poté následuje klinické vyšetření. Řada nádorů je dobře přístupná vyšetření zrakem, pohmatem a přímými nebo nepřímými endoskopickými metodami. Ze všech zjištěných novotvarů je doporučeno vzít vzorek na histologické vyšetření. Mezi vyšetření vedoucí ke stanovení diagnózy a místního rozsahu onemocnění patří:

  • zobrazovací metody: rentgenový snímek, počítačová tomografie nebo zobrazení magnetickou rezonancí. Tato vyšetření přináší zásadní informace o hloubce a rozsahu nádorového postižení a o spádových lymfatických uzlinách.
  • sonografie krku umožní posoudit vztah rozsáhlého nádoru ke krční tepně a posoudit metastatické postižení krčních uzlin ( cca u 50% pacientů s maligním nádorem hlavy a krku mohou nehmatné uzliny obsahovat metastázy)..
  • Zobrazení krčních tepen pomocí kontrastní látky.
  • Vyšetření tělních dutin dýchacích a polykacích cest zrakem v celkové narkóze umožňuje upřesnění diagnózy vícečetných nádorů
  • Vyšetření vzorku nádorů pomocí mikroskopu (histologické vyšetření).
  • V rámci ověřování vzdálených metastáz se provádí rentgenový snímek hrudníku, případně počítačová tomografie hrudníku, sonografie břicha nebo scintigrafie skeletu.

Stadia onemocnění a vztah k volbě léčby

Stadium onemocnění je nejdůležitějším faktorem pro předpověď přežití nemocného. Základem je klasifikace TNM (nádor – uzlina - metastázy) vyvinutá AJCC (American Point Committee on Cancer).

Stadium I a II onemocnění definuje relativně malý nádor bez postižení uzlin.
Stadium III a IV představuje velký nádor, který se šíří do okolí a oblastních lymfatických uzlin.

Místně pokročilé nádory jsou velkým problémem, neboť vyléčit se podaří jen malé procento nemocných. Asi 30% nádorů recidivuje místně a 25% vzdáleně. Pacienti s neoperabilním nádorem mají velmi špatnou prognózu a většina z nich umírá do 18 měsíců od stanovení diagnózy.

Tab. Pětileté přežití nemocných s nádory ORL oblasti dle stadií.

Stadium Pětileté přežití %
I 91
II 77
III 32
IVa 25
IVb 4

Léčba

Jakmile byla ověřena diagnóza histologicky a určen rozsah nádoru, výběr správné léčby pro daný nádor odvisí na mnoha faktorech, včetně jeho umístění, tělesného stavu nemocného, jeho současných zdravotních problémů, zvážení možných vedlejších projevů plánované léčby a konečně i na přání nemocného.Léčebné možnosti jsou uvedeny na další tabulce.

Standardní léčebné postupy
  Chirurgie
  Radioterapie
  chirurgie + předoperační a pooperační radioterapie
  Radioterapie s chirurgii ponechanou pro případ recidivy
  paliativní radioterapie
  paliativní chemoterapie
  současná chemo + radioterapie
Další možnosti
  úvodní chemoterapie před chirurgií a radioterapií
  biologická terapie
  chemoprevence

(Paliativní léčba: zmírňující ale neodstraňující příčiny choroby nebo bolesti)

Chirurgické odstranění nádoru má u většiny nádorů v oblasti hlavy a krku prvořadý význam. Asi u 40% nemocných vystačíme se samotnou operací nebo radioterapií s léčebných záměrem. U zbylých 60% nemocných je třeba použít léčbu kombinovanou – kombinují se vzájemně chirurgie, radioterapie a chemoterapie, v některých případech lze využít i tzv biologické terapie. Podání pomocné léčby (radioterapie, chemoterapie nebo chemoradioterapie) může být ve vztahu k hlavní léčebné modalitě neoadjuvantní (tj. předcházející), konkomitantní (tj. současné), či adjuvantní (tj. následné). Oblast hlavy a krku je většinou dobře přístupná pro radioterapii, která se může pro zvýšení účinku kombinovat s chemoterapií. V některých případech, v závislosti na lokalizaci nádorů hlavy a krku, bývá nutno provést dočasnou či trvalou tracheotomii ( tj. vyústění dýchací trubice v oblasti krku), která zajistí dýchání. Tracheostomie se provádí jako součást onkologické léčby anebo u neoperabilních onemocnění, kde nádor významně zužuje dýchací cesty. Před (chemo) radioterapií se přistupuje k provedení perkutánní endoskopické gastrostomii (PEG), zajišťující výživu nemocného během léčby. Úbytek tělesné váhy u onkologických pacientů bývá způsoben nejen základním onemocněním, ale i v důsledku samotné terapie (pooperační období, chemoterapie spojená s nevolností, zvracením a průjmy, radioterapie spojená s bolestivým a ztíženým polykáním v důsledku poškození sliznic polykacích cest).

Záchovný protokol
(autor kapitoly: as MUDr. Pavel.Smilek)

Současná medicína klade stále více důraz na kvalitu života nemocných, proto se zavádí tzv. záchovný protokol. Cílem tohoto léčebného postupu je ušetření orgánu a tím i jeho funkce. Uplatnění záchovného protokolu je indikováno u nemocných s místně pokročilým nádorem, který by ještě bylo možné operovat. Chirurgická léčba je zcela vynechána nebo alespoň prováděna v minimálním rozsahu. Toto šetření orgánů nesmí být na úkor délky přežití nemocných.
Záchovný protokol nelze použít u všech nemocných s karcinomem hlavy a krku, pouze ve velmi pečlivě vybraných případech. Použití záchovného protokolu je indikováno zvláště u laryngofaryngeálních nádorů (zachování hrtanu) a u karcinomu předních 2/3 i kořene jazyka (zachování jazyka). Při uplatnění záchovného protokolu u laryngeálního a hypofaryngeálního nádoru je šetřen hrtan. Nemocnému zůstává zachována funkce řeči, dýchání i polykání. Záchovný protokol je zvlášť výhodný, je-li nádor převážně v hypofaryngu – při chirurgické léčbě by bylo nutné obětovat i funkčně normální hrtan. K dalším výhodám patří i možnost použití chirurgické léčby v případě recidivy onemocnění a pozitivní vliv na psychologii nemocných.
K nevýhodám záchovného protokolu patří zvýšená toxicita, vedlejší účinky léčby se sčítají a to bez prodloužení života. Řada nemocných s karcinomy hlavy a krku také mají závažné přidružené choroby, které neumožňují podání konkomitantní chemoradioterapie. Je nutno také zvážit, že chirurgická léčba má sice jasně negativní vliv na kvalitu života, ale je schopna kontrolovat nemoc až do nadklíčku ve velké většině případů spolehlivěji.
Použití záchovného protokolu má svá omezení. Pravděpodobnost, že budeme nuceni obětovat funkci orgánu při snaze o dosažení lokální kontroly nad nádorem vzrůstá se zvětšujícím se objemem nádoru. Při nárůstu toxicity léčby u nemocných s laryngofaryngeálním karcinomem stoupá podíl nemocných vyžadujících trvale vyživovací sondu. Při rozhodování o způsobu léčby by měla být zvolena léčba, která nabízí nejlepší dobu celkového přežití a také nejlepší možnou kvalitu života (zachování orgánu a jeho funkce). Pro rozhodování o zařazení nemocných do záchovného protokolu nebyla dosud nalezena spolehlivá kriteria. Z klinického hlediska nejsou považováni za vhodné kandidáty pro záchovný protokol nemocní s příliš pokročilým nádorem (např. průnik nádoru chrupavkou). V budoucnu budou zřejmě při indikaci záchovného protokolu hrát významnou roli biologické markery. Při rozhodování o zařazení do záchovného protokolu je třeba také respektovat přání samotného nemocného. Po léčbě v rámci záchovného protokolu je nutná kvalitní rehabilitační péče o polykání, výživu, řeč a eliminace kouření.

Chirurgická léčba.

Chirurgická léčba je základem léčby nejméně dvou třetin případů všech nádorů oblasti hlavy a krku. Účinnost této léčby klesá s pokročilostí onemocnění. Chirurgická léčba umožňuje odstranit primární nádor, radikálně ošetřit spádový lymfatický systém a zrekonstruovat operovanou krajinu. Chirurgickou léčbu považujeme za léčbu poskytují nejvyšší procento uzdravení za předpokladu, že jsme schopni odstranit celý nádor s dostatečně širokým bezpečnostním okrajem při zachování funkčně důležitých, nádorovým procesem nepostižených tkání. Předpokladem splnění tohoto požadavku jen vysoká chirurgická zkušenost operatéra a ošetřujícího personálu. Aby byla možnost nádor bezpečně odstranit, je nutno použít takový přístup, kdy jsou dobře patné hranice nádoru, je zabezpečena kontrola krvácení a šetřeny důležité okolní struktury současně s dobrým estetickým účinkem. Kromě primárního nádorového ložiska se současně odstraňuje i spádová lymfatická oblast, pokud je u pacienta prokázáno regionální metastatické postižení, anebo pokud existuje předpoklad výskytu subklinických ( tj. klinicky nezjištěných) metastáz. Při nepříznivém kosmetickém efektu onkologických operací je třeba rekonstrukce operované krajiny pomocí plastické chirurgie.
S bouřlivým rozvojem techniky souvisí zavedení některých metod, jako jsou moderní zobrazovací metody, kvalitní mikroskopická technika nebo počítačem navigované operace . Došlo také k pokroku v jiných medicínských oborech, například v anestesiologii, což umožňuje provádět mnohahodinové operace s minimálními nežádoucími účinky. Další možnosti zlepšení chirurgické léčby jsou na rozdíl od konzervativní onkologické léčby téměř vyčerpány, chirurgická léčba se tak dostává k hranicím možností a zdá se, že již příliš nepřispěje ke zlepšení statistiky přežití nemocných.
K nejvíce diskutovaným otázkám v chirurgické léčbě solidních nádorů hlavy a krku patří radikalita chirurgických postupů versus kvalita života, otázka rekonstrukce pooperačních defektů, volba správného přístupu a otázka ošetření oblastních metastáz.
Určitým trendem je opouštění rozsáhlých výkonů ve prospěch funkčně a kosmeticky příznivějšího řešení (šetření orgánů) zajištěného radioterapií a/nebo chemoterapií.

Chirurgická léčba karcinomu nosu a vedlejších dutin nosních.
Cílem chirurgické léčby vedlejších nosních dutin je odstranit nádor, zajistit drenáž postižené dutiny do dutiny nosní a při výrazném funkčním či kosmetickém defektu i zrekonstruovat operovanou krajinu. Odstranění krčních uzlin je vzhledem k poměrně malému riziku rozsevu do uzlin (přibližně 20 % všech případů karcinomů vedlejších nosních dutin) doporučováno jen u pacientů s pozitivními uzlinami. Pro nádory vyššího stadia je doporučeno následné ozáření. Pro nádory, které nejsou chirurgicky řešitelné lze použit kombinaci chemoterapie a záření.

Chirurgická léčba karcinomu dutiny ústní Léčba je daná rozsahem nádoru , jeho lokalizací a postižením uzlin. Řešení je ve většině případů chirurgické. Chemoterapie je reservována pro místně pokročilé, neoperabilní, metastazující nebo recidivující onemocnění.

Chirurgická léčba nádorů orofaryngu.
Orofarynx představuje bazi jazyka, tonzily, měkké patro a zadní část faryngální stěny. 15 až 75% nemocných má postižené regionální uzliny. Léčba je chirurgická s následným zářením.

Chirurgická léčba karcinomu hrtanu.
Karcinom hrtanu patří prognosticky k příznivějším lokalizacím rakoviny hlavy a krku. Je to dáno skutečností, že většina nádorů hrtanu zůstává v časných stadiích omezena v prostorách ohraničených vazivovými membránami hrtanu a rakovina hlasivek navíc metastazuje poměrně málo často. Tato skutečnost umožňuje u méně pokročilých forem karcinomu hrtanu částečné odstranění hrtanu s dobrými funkčními výsledky – nemocní jsou většinou schopni adaptace na nové anatomické poměry a mohou dýchat, polykat a mluvit. Částečné výkony na hrtanu nejsou indikovány u celkově oslabených nemocných se špatnou plicní funkcí. Kvalita života těchto nemocných může být uspokojivější po úplném odstranění hrtanu než po funkčně neúspěšné částečné resekci hrtanu, komplikované možností vdechnutím jídla nebo slin.
Rakovina vchodové části hrtanu. Hlavním principem je radikální odstranění nádorem postižené části hrtanu, přičemž je odstraněna horní polovina štítné chrupavky spolu s přilehlými měkkými tkáněmi. Je zachována pohyblivost hlasivek (hlas) a zabezpečena možnost hlasivkového uzávěru při polykání jako ochrana proti aspiraci. V různě dlouhém pooperačním období může být přechodně snížená kvalita života právě pro zaskakování potravy do dýchacích cest. Již u malých supraglotických nádorů je vysoké riziko uzlinových metastáz, proto je i u klinicky negativního nálezu na krku indikována selektivní odstranění uzlin a/nebo pooperační radioterapie. Při zjištění postižení uzlin je indikováno chirurgické odstranění uzlin a pooperační radioterapie.
Rakovina hlasivek. Částečné odstranění hrtanu je indikováno pro T1 – T2 nádory hlasivky. Nádory větší než 2 cm jsou většinou indikovány k úplnému odstranění hrtanu. Úplné odstranění hrtanu umožňuje léčbu pokročilejších nádorů. Odstraněním celého orgánu je většinou splněna podmínka dostatečné chirurgické radikality, ovšem, za cenu obětování funkce hrtanu. Výsledkem operace je trvalé oddělení dýchacích a polykacích cest, pacient dýchá přímo průdušnicí vyústěnou v hrdelní jamce a dolní část hltanu přechází volně v místě spodního hltanového svěrače v jícen. Ochrannou funkci hrtanu lze částečně nahradit různými typy filtrů, například tzv. HME filtr částečně filtruje prachové látky a zároveň zvlhčuje vdechovaný vzduch do průdušnice. Hlas lze rehabilitovat pomocí jícnového hlasu, event. hlasové protézy, při neúspěchu lze použít elektrolarynx. Jícnový hlas spočívá v nabírání vzduchu o dostatečném objemu do jícnu a jeho zpětném vypuzování přes hltan a dutinu ústní. V místě přechodu hltanu v jícen dochází k rozkmitání sliznice a podslizniční vrstvy, při kterém vzniká vlastní jícnový hlas. Tímto způsobem komunikuje v praxi asi 20-30% pacientů po totálním odstraněním hrtanu. Při tvorbě hlasu pomocí tzv hlasové protézy se nasává z dýchacích cest umělým spojením průdušnice s jícNem, které je opatřeno jednocestným ventilem. V tomto případě se naučí hovořit asi 80% pacientů.
Rakovina sublotis. Rakovina hrtanu v dolní části je poměrně vzácná, onemocnění bývá dlouho bez příznaků a většinou bývá diagnostikováno až v pokročilém stadiu. Základní léčebnou metodou rakoviny této lokalizace je kombinace úplného odstranění hrtanu s následnou radioterapií. Prognosticky patří subglotická lokalizace karcinomu hrtanu k nejméně příznivým.

Chirurgická léčba karcinomu slinných žláz.
Léčba karcinomů slinných žláz je radikálně chirurgická. V oblasti podčelistní slinné žlázy se odstraní nádor spolu se žlázou a dolní čelistí, je-li postižena. Je indikována i odstranění lymfatických uzlin. U rakoviny příušní slinné žlázy je prováděno úplné odstranění nádoru, eventuelně s přilehlou čelistí. Vzhledem k obavě z šíření nádoru podél nervů je indikováno odstranění lícního nervu s možností jeho náhrady periferním nervem v jedné operační době. Při postižení spádových lymfatických uzlin se provádí chirurgické odstranění lymfatických uzlin. U nádorů příušní slinné žlázy s vyšším stupněm malignity je indikována chirurgická léčba lymfatických uzlin i v případě negativního klinického nálezu na uzlinách.

Chirurgická léčba karcinomu ucha.
Prognóza rakoviny ucha je lepší u formy povrchní než u hluboce vrůstající formy. Chirurgická léčba spočívá v klínové excizi nebo totální amputaci boltce s odstraněním spádových lymfatických uzlin, jsou-li postiženy. Amputovaný boltec je možné nahradit plastikou nebo protézou. Je-li rakovinou postižen zevní zvukovod (bez postižení kosti), je nutné zvukovod resekovat samostatně anebo i s boltcem. Není-li jistota ohledně šíření do středouší, má se revidovat i dutina středoušní. Jsou-li klinicky prokazatelné metastázy, provádí se současně chirurgická léčba spádových lymfatických uzlin.

Radioterapie

Radioterapie nádorů oblasti hlavy a krku je značně komplexní a vyžaduje specielní, vysoce kvalifikovaný tým. Anatomické a další klinické poměry indikují použití záření jako první léčebný postup nebo jako adjuvantní po chirurgii v kombinaci s chemoterapií.
Léčba zářením je účinnou v léčbě onemocnění s místním šířením. Pro časná stadia jsou výsledky srovnatelné s výsledky dosahovanými chirurgií. Pro určité nádorové lokalizace, jako je například hrtan, je radioterapii u malých nádorů dávána přednost před chirurgií, vzhledem k možnosti zachování funkce orgánu.
Standardní léčbou pokročilých operovatelných nádorů oblasti hlavy a krku je operace a postoperační radioterapie.Pokud by nádor pro svou velikost nebyl operabilní, je vhodné použít úvodní chemoterapii, případně radioterapii a po zmenšení nádoru přikročit k operaci. Nejvýraznějšího ústupu nádoru je dosahováno při současném použití obou léčebných metod, tj. radioterapie a chemoterapie, hovoříme o současné chemoradioterapii.
V případech nádorů střední velikosti, je radioterapie použita jako adjuvantní, to značí, po chirurgickém výkonu s cílem zvýšení místní kontroly. Pokud je interval mezi chirurgií a radioterapií větší než 6 týdnů, dramaticky vzrůstá počet recidiv.
Významné je pooperační ozáření u nemocných s vysokým rizikem místní recidivy.

V posledních letech došlo k vývoji zajímavé nové terapeutické možnosti, kterou lze uvést v některých indikacích i jako možnou alternativu chirurgie. Současná chemoradioterapie byla původně vyvinuta jako postup pro neoperabilní nemocné, nakonec je zvažována i u operovatelných nádorů jako jedna z možností definitivní léčby, která je srovnatelná s postupem chirurgickým. Velkou předností tohoto postupu je zachování orgánu a výrazný přínos pro místní kontrolu a celkové přežití. Je používána stále více a v mnoha ústavech se stává přístupem základním. Rozhodnutí, zda léčbu zahájit chirurgií s následnou radio/chemoterapií nebo použít pouze chemoterapii s možností záchranné chirurgie však stále zůstává předmětem otevřené diskuze. Je nutno zvážit mnoho faktorů jako záměr pro zachování orgánu, operabilitu, a v neposlední řadě i přání nemocného. Zvažování obou přístupů zůstane zřejmě ještě dlouho na zkušenostech chirurga a radioterapeuta.

Chemoterapie.

Před rokem 1980 byla chemoterapie karcinomů oblasti hlava/krk omezena na paliativní podání u nemocných v pokročilém stadiu onemocnění. Dnes je chemoterapie součást multimodální terapie jak u místně pokročilého, tak recidivujícího, metastatického onemocnění. Záměrem systémové léčby nádorů oblasti hlava/krk je maximalizovat kontrolu místně pokročilých nádorů, eradikovat okultní metastázy nebo zmenšit, byť dočasně nádorovou nálož. Léčebný plán musí být založen na znalostech možného přínosu a toxicity zvoleného postupu. Použití cytostatické léčby je dnes indikováno v následujících indikacích.
  • Místně pokročilé onemocnění. Operabilní onemocnění, chirurgie následovaná pooperační radioterapií nebo chemoradioterapií pro pacienty vysokého rizika. Neresekabilní onemocnění, v kombinaci s radioterapií, s nebo bez cytostatické indukce je standardem.
  • Recidivující, metastatické onemocnění se záměrem zmírnění symptomů a prodloužení života, v kombinaci s radioterapií.
  • Záchovný protokol, záměr možnosti zachování orgánu, především laryngu, v kombinaci s radioterapií, s nebo bez indukční chemoterapie.
Pro léčbu cytostatiky je důležitá analýza celkového stavu nemocného, stav výživy, místo výskytu nádoru a jeho rozsah. Nejvíce používaná cytostatika jsou deriváty platiny, samotné nebo v kombinaci s 5-fluorouracilem a taxany. U pokročilých forem je někdy doporučen metotrexát, gemcitabin nebo hydroxyurea. Kombinace s radioterapií zvyšuje místní kontrolu a má přínos pro přežití proti radioterapii samotné.
Je diskutována účelnost indukční chemoterapie, tedy podání cytostatik před definitivní chirurgickou nebo radiační terapií. Je to strategie ke zmenšení lokálně pokročilých nádorů s významnou  prognostickou rolí. Racionálnost tohoto postupu spočívá v lepším přísunu účinné látky do nepoškozeného terénu, lepší celkový stav pacienta, časná eradikace metastáz a především možnost zachování orgánu. Zatím co výsledky prvních studií byly nadějné, výsledky velkých randomizovaných studií pozitivní výsledky nepřinesly. Indukční chemoterapie proto zůstává postupem investigativním, pouze pro vybrané případy.

Biologická terapie.

Ve snaze zlepšit léčebné výsledky se v posledních letech zaměřuje pozornost na molekulární biologii nádorů hlavy a krku. Cílem specifické molekulárně cílené terapie je vytvořit látku, která selektivně postihne nádorové buňky. Záměrem je zasáhnout specifické molekulární faktory, dráhy signální soustavy, které jsou zapojeny do nádorového růstu.  

Metabolická cesta receptoru pro epidermální růstový faktor je u nádorů hlava/krk abnormálně aktivovaná. Tento receptor hraje klíčovou roli v kancerogenezi, jeho signální cesta vede k aktivaci buněčného dělení, inhibici apoptózy, angiogenezi, metastázování a aktivní proliferaci nádorových buněk. Přínos se očekává ve zlepšení léčebného účinku a ve snížení toxicity, která je spojená s cytostatiky. 

Klinickým zkoušením prošla celá řada látek, účinnost v léčbě karcinomů hlavy/krku, jak forem místně pokročilých nebo metastatických prokázal  v kombinaci s radioterapií pouze cetuximab. Fundamentálním problémem pro podání cetuximabu je výběr vhodných pacientů s možnou sensitivitou na tento přípravek. Proto je v současné době věnována velká pozornost nalezení markeru, který by predikoval léčebnou odpověď na cetuximab.

Nádory nosohltanu.

Ve srovnání s ostatními nádory hlavy a krku mají nádory nosohltanu řadu odlišných vlastností. Vyskytuje se především v oblasti jižní Číny a jihovýchodní Asie. V Evropě se jedná o nádor relativně řídkého výskytu. Vyskytuje se spíše v mladších věkových skupinách. Byla prokázána přímá souvislost s infekcí virem Ebstein-Barrové. Mezi faktory prostředí byl prokázán vliv nitrosaminů při konzumaci sušených solených ryb v jihovýchodní Asii a severní Africe.
Časná stadia nádorů nosohltanu bývají bez příznaků, nebo zůstávají skryta pod příznaky zaměnitelnými s infekcí horních cest dýchacích. Často se diagnóza nádorů nosohltanu stanoví až v pokročilém stadiu choroby při metastatickém postižení krčních lymfatických uzlin. Jiným prvním příznakem může být i chronický zánět středouší s pocitem zalehnutí ucha, způsobený růstem nádorů v nosohltanu.
Diagnosticky se nádor nosohltanu ověřuje nepřímou epifaryngoskopií (vyšetřením nosohltanu pomocí zvětšovací optiky) s odběrem tkáně k mikroskopickému vyšetření. Počítačová tomografie zjistí rozsah kostního postižení, zatím co magnetická rezonance zobrazí spíše měkké části nádoru, uzlin a cév.Nejčastěji je nádor nosohltanu diagnostikován v postranní části nosohltanu. Další vyšetření: otoskopie, audiogram, vyšetření hlavových nervů. Pro ověření vzdálených metastáz jsou vhodné: snímek plic, monografie břicha, scintigrafie kostí.
Léčba spočívá v radioterapii a chirurgickém odstranění krčních uzlin. Chemoterapie je indikována v kombinaci s radioterapií u pokročilých nádorových stadií.

Současný stav diagnostiky a léčby nádorů hlavy a krku.

Výskyt a mortalita

La Vecchia a spol. uveřejnili v červnovém čísle Annals of Oncology nejnovější údaje o nádorové mortalitě v Evropě. V letech od 1990 – 94 do 2000-2004 došlo v zemích EU k poklesu mortality karcinomu dutiny ústní a laryngu o ~10%, z 6,6 na 6,0/100.000 ve všech věkových skupinách a 14,4 na 13/100.000 pro věk 35 – 64 roků. V tom stejném období ale došlo v období 2000-2004 ke zvýšení mortality u žen na 1,2/100.000 pro všechny věkové skupiny a 2,1/100.000 pro věk 35- – 64. Hlavním rizikovým faktorem zůstává kouření a alkohol, které jsou odpovědné za ~80% všech případů. Rozdílné hodnoty pro muže a ženy jsou vysvětlovány různými praktikami kouření. Zatím co u mužů v posledních letech procento kuřáků výrazně klesá, naopak u žen se v některých zemích zvyšuje. Nejvyšší mortalita je v centrální a východní Evropě, konkretně v České republice, Chorvatsku, Polsku a Rusku. Hodnoty mortality v letech 2000-2004 byly v těchto zemích mezi 6 – 10/100.000 souhrně pro všechny muže a 12 až 18/100.000 pro muže věkové skupiny 35 – 64 roků. Hodnoty mortality pro karcinomy dutiny ústní byly nejvyšší v Maďarsku, v r 2000 byly 21,1/100.000 pro všechny věkové skupiny a pro věk 35 – 64 55,.3/100.000. Vysoké hodnoty byly zjištěny také na Slovensku - 16,9/100.000.

Na kongresu ASCO 2010 Brenner a spol. prezentovali údaje o prodlouženém přežití pacientů s nádory hlavy a krku. Zatím co v letech 1992-96 bylo 5-leté relativní přežití těchto nádorů 54,7%, v letech 2002-06 již dosahuje 65,7ˇ%. Zlepšení bylo pozorováno zvláště u nádorů dutiny ústní, jazyka, tonzil a nosohltanu. Za tyto změny jsou odpovědny jednak zlepšení léčebných možností a jednak u nádorů tonzil.výskyt HPV.

Lidský papilomavirus (HPV)

Nádory oblasti hlavy a krku jsou spojovány tradičně s kouřením a alkoholem. V posledních letech přibylo údajů o vzestupu incidence nádorů, které jsou ve spojitosti s lidským papilomavirem . 
Lidský papilomavirus se v lidské populaci vyskytuje běžně, ale pouze u malé skupiny infikovaných osob dojde k vývoji karcinomu. Se známých více jak 150 různých podtypů, představuje vysoce rizikový HPV16  90% virů izolovaných u HPV pozitivních nádorů hlavy a krku. HPV je DNA virus, který způsobuje onkogenní transformaci hostitelské buňky.
HPV pozitivní  nádory hlavy a krku představují novou, rozdílnou podskupinu nádorů hlavy a krku.  Dle posledních údajů je prevalence nádorů orofaryngu ve spojení s HPV v Evropě asi 40%. Lassenová uvádí, že v letech 1977 až 2012 došlo 12násobnému zvýšení výskytu karcinomů orofaryngu , když podíl HPV pozitivních  nádorů se zvýšil ze 17% na 74%.
Typický profil nemocného s orofaryngeálním karcinomem se během posledních 20 let výrazně změnil. V minulosti toto onemocnění postihovalo převážně starší osoby, kuřáky a alkoholiky. Jejich onemocnění bylo typicky HPV negativní. Dnes osoby s nádorem orofaryngu jsou mladší, vzdělaní, dobrého tělesného stavu a sociálního postavení a často bez rizikových faktorů jako kouření a alkohol. HPV pozitivní nádory jsou diagnostikovány preferenčně v orofaryngu.
Překvapivou charakteristikou HPV pozitivního onemocnění jsou velké uzliny, při relativně malém nálezu primárního nádoru,  tito nemocní jsou často v době stanovení diagnózy v klinicky pokročilém stavu onemocnění. HPV pozitivní nádory hlavy a krku mají lepší prognózu ve srovnání s nádory HPV negativními, lépe reagují na chemoterapii a radioterapii. HPV pozitivní nádory mají ve srovnání s nádory HPV negativními 60-80% redukci rizika úmrtí. Tato pozorování jsou důkazem pro odlišný karcinogenní proces a nádorovou biologii lokalizovaných HPV pozitivních nádorů. Lassenová vysvětluje, HPV indukovaná karcinogeneza má výrazně méně genetických alterací/mutací než karcinogeneza nezávislá na HPV (tabák, alkohol). Významným faktorem je skutečnost, že se jedná většinou o mladší pacienty v dobrém stavu, bez závažných komorbidit.
Průkaz HPV má závažný dopad pro kliniku. Z hlediska lepších léčebných výsledků HPV pozitivních nádorů při použití standardní chemoradioterapie s cisplatinou,  je účelné zvážit deintezifikaci, méně intenzivní režim, který zmenší akutní a pozdní toxicitu, při zachování současných léčebných výsledků. Uvažuje se o snížení radiační dávky, substituci cisplatiny za cetuximab, který má nejméně stejný účinek při jiné, řešitelné toxicitě. Dobrá prognóza pacientů s nádory hlava/krk, HPV pozitivních je omezená na pacienty s orofaryngem.    
V roce  2014 byly uvedeny  překvapující  výsledky  několika studií ( DAHANCA, analýzy Vermorkena a Pogorzelskiho). V těchto studiích bylo zjištěno, že pokud se zaměříme na nádory vyrůstající z orofaryngu, není rozdílů v termínech lokoregionální kontroly mezi HPV+  a HPV-.  Stav HPV má sice prognostický význam, ale nepomůže v predikci odpovědi na léčbu. Podporuje tak v rámci deintenzifikace podání cetuximabu bez ohledu na stav HPV. Zjištění bude mít zřejmě dopad na další léčbu HPV pozitivních nádorů oblasti hlava/krk a mohlo by vést ke změně současné praxe. 
U pokročilých a metastatických karcinomů hlavy a krku nemá stav HPV jasný klinický závěr.  Výsledky Vermorkenovy studie podporují klinickou aplikaci cetuximabu, nezávisle na stavu nádorového HPV.
V systémové terapii karcinomů hlavy/krku dochází tak ke zlomové situaci, odklon od tradičních postupů a hledání nových cest, především překonání resistence a markerů pro výběr pacientů s možnou sensitivitou na cetuximab. Identifikace prognostických a prediktivních markerů pro strategii individuální léčby je hlavním cílem systémové léčby.

Prognóza nádorů oblasti hlava krk

Lokalizace primárního nádoru ovlivňuje časný vznik příznaků a tím včasnou diagnózu, což ovlivňuje prognózu a tedy i možnost radikálního chirurgického řešení. Prognóza je horší vzestupným gradientem směrem od rtů přes dutinu ústní do hltanu. Významnější pro prognózu je však rozsah primárního nádoru v době stanovení diagnózy. Např. malý nádor v oblasti, hlasivek a rtů má 5-leté přežití až u 80% nemocných. Pokročilé nádory však mají prognózu velmi špatnou, 5-leté přežití u nich nepřesahuje 10 – 15%. Druhotné nádory jsou popisovány v oblasti hlavy a krku asi v 40% u nemocných léčených pro první karcinom, kteří nepřestali kouřit. K místním recidivám dochází až v 66% a většina recidiv se objevuje do 2 let od začátku léčby. Vzdálené metastázy nejsou časté a vznikají většinou pozdě. Prognóza je ještě zhoršována častými přidruženými chorobami.

Prevence

Nejdůležitějším doporučením pro prevenci nádorů oblasti hlavy a krku je především vyhnout se kouření a nestřídmé konzumace alkoholu. U nemocných s premaligními lézemi a nemocných již dříve léčených pro nádory oblasti hlavy a krku byla intenzivně studována chemoprevence. Nejnadějnější v prevenci orálních malignit se ukázaly být retinoidy. Isotretinoin je účinný v léčbě přednádorových stavů, je ale značně toxický a účinek velmi rychle mizí po vysazení přípravku.

Dispenzarizace.

I po ukončení léčby zhoubného onemocnění je nutno pacienta nadále sledovat (dispenzarizace). Intervaly mezi lékařskými kontrolami se postupem času prodlužují v závislosti na klesajícím riziku recidivy zhoubného onemocnění.

Tab. Schéma pravidelných kontroly

Kontrola Interval
Pravidelné klinické ORL vyšetření První rok : po 1 měsíci
  Druhý rok: po 2 měsících
  Třetí rok : po 3 – 4 měsících
  Další roky po 6 – 12 měsících
Další vyšetření Snímek plic 1x ročně
  Sono jater 1 x ročně
  Krevní vyšetření po 3 měsících
  CT místního nálezu dle doporučení
  Po 3 letech se intervaly prodlužují

Další podrobnější informace lze nalézt v následujících publikacích.

  • La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al. Cancer mortality in Europe. 200-2004 and an overview of trends since 1975. Ann Oncology 21: 6;1323-61, June 2010.
  • Brenner H, Chalasani SB, Pulte D, et al. Changes in survival in heasd and neck cancers in the late twentieth adn early twenty-first centuries. A period analysis. ASCO 20 Abst e12011
  • Ang KK, Harris J, Wheeler MS, et al. Human Papillomavirus and Survival of Patients with Oropharyngeal Cancer.. N Engl J Med 363:; 24-35 July 1, 2010.
  • Gillison ML. HPV and prognosis for patiens with oropharynx cancer. Eur J Cancer 2009; 45 (Suppl 1): 38-385
  • Psyrri A, Gouveris P, Vermorken JB. Human papillomavirus-related head and neck tumors: clinical and research implications. Curr Opinion Oncol 2009; 344: 1125-1131
  • Klozar J, Zábrodský M, Kodet R. et al. Humánní papilomy v etiologii karcinomu ústní dutiny a orofarynx. Orolaryng. Foniatr 2007; 56: 73-81
  • Ang KK. This house believes that bioradiation can replace chemoradiation in head and neck cancer. ECCO 15 -. ESMO 34, Berlin 2009
  • Bonner JA, Harari PM, Gorale J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer. 5-year survival data from a phase 3 randomised trial and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol 2010; 11: 21-8
  • Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer..N Engl J Med 2008; 359: 1116-27
  • Mechl Z, Lovasová Z. Aktuální postavení cetuximabu v léčbě nádorů hlavy a krku. Farmakoterapie 2010; 6 (2): 113-240
  • Vermorken JB, Psyrri A, Mesia R. et al. Impact of tumor HPV status on outcome in patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the HNSCC with or without cetuximab. Ann Oncol 2014; 25 (4): 801-807
  • Pogorzelski M, Ting S, Gauler TC et al. Impact of human papilloma virus infection on  the response of head and neck cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapy.Cell Death and Disease 2014; 5: e 1091 
  • Spreafico A, Amir E, Siu LL: Demystification the role of tumor HPV status in recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 2014; 25 (4), 760-762
  • Materson L, Jani P, Starling J. Expression profile differences in human pappilomavirus associated and non-associated oropharyngeal carcinoma. European Congress on Head/Neck Oncology, Liverpool 2014, Abst 0.14

Informace o stránce