O nádorech ledvin

Co je zhoubný nádor ledvin?

Ledvinu postihuje několik druhů zhoubného bujení. Nejčastějším nádorem je ale adenokarcinom ledviny u dospělých. Tvoří 86 % všech zhoubných nádorů ledvinného parenchymu. Nádor postihuje přibližně stejně obě dvě strany, vzácněji se nachází současně na obou stranách. Adenokarcinom ledviny může být různé velikosti, od velikosti třešně až po obrovské nepravidelné masy vážící několik kilogramů.
Nádor nejčastěji vyrůstá z malého uzlu v některém z ledvinných segmentů. Dlouho roste expanzivně a opouzdřeně, přičemž deformuje tvar ledviny a postupně svým růstem nádoru dochází k zvětšení ledviny. V dalších fázích svého vývoje začíná nádor prorůstat svým pouzdrem do tkáně ledviny, do jejího cévního zásobení, zvláště pak do žil, kde může vytvářet tzv. nádorové tromby. Krevním řečištěm se onemocnění může šířit do organismu a zakládat metastázy. Nejčastěji jsou postižené kosti, plíce a centrální nervový systém. Dále se nádor šíří cestou lymfatickou do uzlin v okolí ledviny v dutině břišní ale i do vzdálených uzlinových lokalit. Biologické chování metastáz je špatně předvídatelné. Mohou se objevit po vyjmutí primárního nádoru i po 10-15 letech.
Nádory ledvin patří mezi onemocnění, které jeví postupný nárůst ve výskytu. Objevují se téměř dvakrát častěji u mužů než u žen. V roce 2006 v České republice onemocnělo 2 603 lidí a zemřelo 1068. Kromě vzácných dědičných forem, zůstává příčina vzniku tohoto onemocnění nejasná. Udává se však 1,5 – 2,5x vyšší výskyt nádorů ledvin u kuřáků. V dětském období se vyskytuje především Wilmsův nádor. Naproti tomu zhoubné onemocnění ledvin má vrchol výskytu kolem 60 let věku.
V následujícím textu se budeme věnovat projevům nádorového onemocnění ledvin, diagnostikou, léčbou a období, kdy pacient dokončil léčbu a je sledován.

K čemu slouží ledviny?

Ledviny jsou párové orgány, ležící na každé straně páteře v bederní oblasti. Jsou částí močového vylučovacího ústrojí, ke kterému dále patří močovod, močový měchýř a močová trubice.

Hlavní funkcí ledvin je tvorba moče. Krev, která protéká ledvinami, je zbavovaná přebytečné vody a odpadních produktů. Výsledkem této činnosti je moč.

Denní množství moči se pohybuje u zdravého člověka mezi 1500 – 2000 ml. Množství moče se přitom mění v závislosti na příjmu tekutin, teplotě zevního prostředí a tělesné aktivitě. Moč se sbírá do ledvinné pánvičky, odkud putuje močovodem do močového měchýře a z něj opouští tělo močovou trubicí. Ledviny také produkují látky, které se podílejí na udržování krevního tlaku a podílejí na regulaci tvorby červených krvinek.

Co jsou nádory?

Tělo produkuje celou řadu různých typů buněk. Normální zdravé buňky rostou a dělí se na nové podle potřeb organismu, a tento proces udržuje tělo zdravé. Někdy se však buňky začínají nekontrolovaně dělit a vznikají nové, i bez potřeby organismu. Vzniká tak masa nové tkáně, kterou nazýváme nádorem.
Široce vžitý a stále hojně užívaný pojem rakovina považují onkologové z více důvodů za nešťastný. Odjakživa jej totiž obklopuje představa nevyléčitelnosti a neodvratné smrti, které předcházejí kruté bolesti a jiná utrpení. Ač tomu tak už delší dobu není, obestírá nádorová onemocnění mýtus, jehož vyvrácení je jedním z hlavních, přitom však velmi obtížně řešitelných úkolů současných onkologů. Pojem v sobě navíc zahrnuje několik set onemocnění, která se však svými vlastnostmi a dopadem na osudy nemocných zásadně liší.

Jaké jsou příznaky zhoubného onemocnění ledvin?

V časných stádiích rakovina ledvin nezpůsobuje žádné potíže. Postupně, jak nádor roste, objevují se i příznaky onemocnění.

Krev v moči je nejčastějším symptomem, který přivádí pacienta k lékaři. Stává se, že se krvácení objeví jednou nečekaně, bez jiných příznaků. Je nutné zdůraznit, že je vždy nutné zjistit příčinu krve v moči.
Dalším z obecných příznaků je bolest v bederní krajině a někdy hmatný nádor přes stěnu břišní. Bolesti v krajině ledvin jsou obvykle tupého charakteru.
Mezi méně časté příznaky patří únava, nechutenství, úbytek na váze, zvýšené teploty a všeobecný pocit špatného zdraví.

Lidé s některými z výše uvedenými příznaky by měli navštívit svého lékaře nebo přímo urologa, což je lékař, který se specializuje na onemocnění ledvin a vývodných cest močových. Ve většině případů včasná diagnosa nádoru ledvin dává větší šanci na uzdravení. Vzhledem k dlouhodobému bezpříznakovému období není jednoduché zachytit včasná, chirugicky léčitelná stadia onemocnění. Z těchto důvodů se rozvíjejí programy preventivního vyšetřování. Ultrazvukové vyšetření břicha může odhalit i relativně malý nádor ledvin.

Jak se stanoví diagnóza zhoubného nádoru ledvin?

Nezbytnou součástí stanovení diagnózy je anamnéza a celkové vyšetření. Mezi zcela základní vyšetření patří vyšetření močového sedimentu (určí, zda jsou přítomné červené krvinky v moči) a pečlivé vyšetření břicha pohmatem.

Dále lékař ordinuje taková vyšetření, která zobrazují ledviny a případně jejich změny tvaru. Mezi tato vyšetření patří:

• ultrazvukové vyšetření břicha
• vylučovací urografie (podáni kontrastní látky do žíly pacienta a následné rentgenové snímkování ledvin, které vylučují kontrastní látku)
• počítačová tomografie (CT vyšetření)
• magnetická rezonance
• angiografické vyšetření (podání kontrastní látky do krevního řečiště ledvin a rentgenové snímkování)

Pokud výše uvedená vyšetření potvrdí přítomnost nádoru ledvin, provádí se vyšetření na zjištění rozsahu onemocnění - rentgen plic, vyšetření kostí - scintigrafie skeletu, PET (pozitronová emisní tomografie, metoda využívající principy nukleární medicíny), případně CT mozku a tím stanovení stadia onemocnění. Je to nezbytná podmínku k určení terapeutického plánu. Lokalizované onemocnění se často řeší pouze chirurgickou léčbou, kdežto pokročilé onemocnění vyžaduje po chirurgickém odstranění ledviny i následnou onkologickou léčbu.

Jak se nádory ledvin léčí?

Léčba nádoru ledvin závisí na stadiu onemocnění, věku, celkovém stupni zdraví a dalších faktorech. Lidé s nádorem ledvin jsou často léčeni týmem specialistů, mezi něž patří urolog, onkolog a radioterapeut.
Nádory ledvin jsou obvykle léčeny chirurgicky, radioterapií, biologickou terapií, chemoterapií nebo hormonoterapií. Někdy je použito také embolizace ledvin. Na základě předchozích vyšetření je rozhodnuto, jaký druh léčby nebo kombinace léčení se použije. Pacienti mohou být také zahrnuti do klinických studií, kde se používají nové léčebné metody.

Jak probíhají jednotlivé typy léčby?

U lokalizovaných nádorů ledvin je základem léčby chirurgickou cestou odstranit veškeré známé onemocnění. Provádí se tzv. radikální nefrektomie s odstraněním spádových lymfatických uzlin v dutině břišní. Někdy, pokud jsou anatomické vztahy příznivé, se provádí jen odstranění části ledviny postižené nádorem.
U pokročilého nádoru ledvin je terapie rovněž obvykle zahájena chirurgickou léčbou, odstraněním ledviny, po té následuje další léčba.
V případě neztišitelného krvácení u ledviny postižené nádorem, kde z nejrůznějších důvodů nelze ledvinu odstranit, se někdy používá tzv. arteriální embolizace, tj. zavedení malých kousků speciálních materiálů do cévního řečiště ledvin, což vede k zastavení přítoku okysličené krve do ledviny.

Radioterapie
Ozařování je používáno k léčení zhoubných nádorů. U nádorů ledvin se používá k odstranění bolestí při postižení kostí nádorem nebo cíleně na metastázu, která vzhledem ke své velikosti utlačuje okolní tkáně a narušuje jejich funkci. Cílem této léčby je zmírnit nebo odstranit potíže způsobené pokročilým onemocněním. Je používána vnější radioterapie, kdy je pacient léčen většinou ambulantně a dochází po určitou dobu denně na ozařování postižené části těla.

Chirurgický zákrok, arteriální embolizace ledviny či radioterapie patří mezi lokální terapii, tedy postižení onemocnění v léčebném poli. Existuje však i tzv. systémová terapie, při které účinné látky podané injekčně nebo ve formě tablet putují krevní cestou do celého organismu a mohou postihnout mnohočetný rozsev onemocnění. Jedná se o tzv. biologickou terapii a hormonoterapii. Od chemoterapie se v případě léčby nádoru ledviny pro nízkou účinnost prakticky ustoupilo.

Biologická terapie a imunoterapie
V současnosti se na základě výsledku klinických studií stává základem léčby metastazujícího nádoru ledviny aplikace tzv. cílené biologické terapie, nebo-li biologické léčby. V řadě nových léků si svoje uplatnění získal sunitinib, sorafenib, bevacizumab, temsirolimus a everolimus. Biologická léčba se používá buď v monoterapii nebo v kombinaci s imunoterapií. Při selhání či nesnášenlivosti biologické léčby přichází v úvahu aplikace imunoterapie, t.j. podávání interferonu alfa či interleukinu-2. Jejím cílem je ovlivnit imunitní systém člověka a povzbudit jeho protinádorovou aktivitu.

Hormonoterapie
Používaná jen u malého počtu pacientů s nádorem ledvin. Nejčastěji se používají gestageny, ale po přísném přehodnocení léčby se prokázal efekt jen u 2% nemocných. Ve většině případů je hormonoterapie používaná jako podpůrná léčba.

Klinické studie
Někteří nemocní zhoubným nádorem ledvin se účastní tzv. klinických studií, které jsou prováděné za účelem zjišťování účinnosti nových léků nebo nových léčebných postupů. Jsou zde srovnávány standardní léčebné postupy s novými, je sledováno zda u nového léku je menší výskyt vedlejších nežádoucích účinků než u standardní léčby a zda dochází ke zlepšování kvality života.

Jaké jsou vedlejší účinky léčby?

Jakákoliv protinádorová léčba může vedle zničení nádorových buněk poškodit i zdravé tkáně. Tento jev bývá nazýván vedlejšími účinky nebo též nežádoucími účinky. Nemusí být u všech osob stejný. Lékaři a sestry by měli informovat nemocného o možných obtížích, a pomoci mu tak nepříznivé příznaky vzniknuvší v průběhu léčby či po ní překonat.

Vedlejší účinky operace
Závisí na typu použité operace, celkovém zdraví pacienta a dalších faktorech. Odstranění ledviny je velká operace, po které mohou mít pacienti v pooperačním období bolesti. Mohou mít dechové potíže, proto se provádí speciální dechová cvičení ke zlepšení dechového objemu. Společná všem pacientům je také celková slabost po operaci, únava. Po operaci pacienti dostávají několik dnů infuzní terapii, aby se zajistila dostatečná výživa organismu a jeho zavodnění, provádí se bilance příjmu a výdeje tekutin. Doba hospitalizace je u každého pacienta jiná.

Vedlejší účinky radiační terapie
Závisí na léčebné dávce a na části těla, která je radiaci podrobena. Pacient se bude pravděpodobně cítit unavený i po skončení radioterapie. Pokud je to možné, nejsou nutná velká omezení běžného života. Radioterapie zaměřená na dutinu břišní může způsobovat nevolnost, zvracení., průjmy a potíže s vyprazdňováním. Také může klesat počet bílých krvinek, které jsou důležité v boji s infekcí.

Vedlejší účinky biologické terapie a imunoterapie
Vedlejší účinky cílené biologické terapie jsou ve srovnání s chemoterapií méně závažné. Přesto však jsou vyznačeny. Jedná se především o možnost vytvoření kožní vyrážky, slabost, nechutenství, bolestivé otlaky na ploskách a dlaních, poruchy krevního obrazu. Vedlejší účinky jsou individuální u jednotlivé použité látky.

Podávání interferonu alfa a interleukinu 2 často provází tzv. chřipkové projevy: zvýšené teploty až horečky, bolesti svalů, kloubů, nechutenství, průjem. Pacienti se také cítí unavení, v místě aplikace injekce do podkoží se objevují přechodné zatvrdliny s lokálním projevem zánětu.

Vedlejší účinky hormonoterapie
Vedlejší účinky hormonoterapie jsou obvykle mírné. Mohou se tvořit otoky v důsledku zvýšeného městnání tekutin v těle.

Jako u všech nádorů, tak i u ledvin je během léčby důležitá výživa. U pacientů dochází při léčbě k úbytku váhy, nechutenství, zvracení, průjmům, a tím oslabování těla. Je nutné individuálně ve spolupráci s lékařem a dietní sestrou hledat vhodné způsoby výživy nemocného.

Sledování pacienta po ukončení léčby

U zhoubného nádoru ledvin je pravidelné sledování pacienta po proběhlé terapii velmi důležité. Lékař v určitých časových odstupech provádí pravidelné laboratorní odběry, rentgen plic, CT vyšetření a vyšetření kostí (scintigrafie skeletu).
Pravidelné sledování pacienta je nutné k případnému záchytu recidivy onemocnění. Dojde-li k návratu onemocnění je nutno stav pacienta opět komplexně přešetřit a zvážit nutnost další léčby. Dle rozsahu onemocnění se volí druh nejvhodnější léčby – chirurgické řešení, aplikace chemoterapie či radioterapie. Ani v případě výskytu recidivy nemusí nutně znamenat, že onemocnění se stalo nevyléčitelným. Vždy záleží na lokalizaci onemocnění a možnosti zvolit radikální způsob léčby, u této diagnózy je to chirurgické řešení.

Podpora pacientů se zhoubným nádorem

Život s nádorovým onemocněním není lehký. Kromě zdravotních problémů se pacienti často setkávají se sociálními obtížemi např. v zaměstnání, v rodině nebo při běžných denních aktivitách. Lékaři a ostatní zdravotnický personál může nemocným poradit s denním režimem, pracovním nasazením. Důležitou roli mají také sociální pracovníci a psychologové, kteří mohou být v mnohém velmi nápomocní nejen pacientům, ale také jejich rodinným příslušníkům. Cennou podporou pro nemocné jsou i jejich rodiny a přátelé, popřípadě různé skupiny nebo společnosti, které sdružují onkologické pacienty.
Mnoho rad a informací lze nalézt na internetových stránkách se zdravotnickou tématikou, k dispozici je široké spektrum serverů v češtině i jiných jazycích. K dispozici jsou i četné publikace pro pacienty - viz http://www.mou.cz (Kdo jsme - Aktuální informace - Přehled osvětových materiálů...), mnoho z nich lze zakoupit také v knihkupectvích.