O zhoubných nádorech průdušek a plic

Jde o nejčastější zhoubný nádor u českých mužů a o čtvrtý nejčastější zhoubný nádor u žen. Každoročně přímo onemocní více než 6000 obyvatel České republiky (mužů, žen) a každoročně na toto onemocnění téměř stejný počet obyvatel umírá. U mužů je v posledních letech patrná určitá stabilizace počtu výskytu této choroby, kdežto u žen je každoročně patrný postupný vzestup počtu nemocných. Následující údaje si kladou za cíl informovat pacienta o nemoci samé, její diagnostice, léčebných postupech a způsobu sledování po skončené léčbě, a také o rizikových a ochranných faktorech pro vznik této zákeřné choroby.

Co je to rakovina?

Základními kameny živého organismu jsou buňky . Dělením buněk vznikají buňky nové a je tak zajištěna obnova tkání těla a normální funkce jednotlivých orgánů. Tento proces se ale může vymknout kontrole a dělení buněk, které získaly vlastnosti odlišné od původní tkáně pokračuje, i když to již není žádoucí. Takto může vzniknout nádor. Nádory mohou být nezhoubné (benigní) a nebo zhoubné (maligní).

Nezhoubné nádory lze obvykle chirurgicky odstranit a většinou se již nevrací. Nemají také schopnost šíření do vzdálených částí těla. Obvykle nejsou pro život nebezpečné.

Zhoubné nádory, mezi které patří i bronchogenní karcinom, mohou prorůstat do okolních tkání a poškozovat je. Mohou se z nich také uvolňovat jednotlivé buňky, které pak mohou například krví docestovat do jiných orgánů a zde z nich mohou vznikat metastázy, což jsou vlastně vzdálené dceřiné nádory.

Jak vzniká zhoubný nádor?

Zhoubný nádor, nejčastěji karcinom průdušek a plic, vzniká nekontrolovaným bujením a šířením nádorových buněk. Změně buňky výstelky dýchacích cest o buňku nádorovou předchází řada změn její genetické výbavy. K těmto změnám dochází obvykle dlouhodobým působení rakovinotvorných látek, vnímavost k jejich působení je do jisté míry podmíněna dědičností. Přeměna běžné buňky v buňku nádorovou, trvá obvykle řadu let, řádově stejnou dobu pak trvá, než se z jedné nádorové buňky vytvoří klinicky zjistitelný nádor, který takových buněk obsahuje řádově nejméně miliardy. Nádorové buňky produkují faktory, které vyvolávají tvorbu nových cév, které rostoucí nádor vyživují. Již v časných stádiích vývoje mají nádorové buňky schopnost cestovat do vzdálených orgánů a vytvářet tak dceřinná ložiska, tzv. metastázy. Imunitní systém pacienta zpravidla není schopen nádorové buňky včas rozpoznat a vytvořit proti nim účinnou obranu.

Diagnóza ZN - jak se stanovuje?

Příznaky nemoci:

K vyšetření lékařem náleží: zjištění rizikových faktorů v předchorobí - výskyt zhoubných nádorů zejména plicních v rodině nemocného a dalších, výše uvedených rizikových faktorů - kuřáctví cigaret a jiných tabákových výrobků, včetně kouření pasivního. Dále se ptáme na expozici rakovinotvorných látek v pracovní anamnéze - zejména možnost inhalace radioaktivních, chemických či fyzikálních škodlivin. Tyto údaje mohou mít v případě potvrzení diagnózy zhoubného nádoru plic či pohrudnice vliv na posouzení vhodnosti hygienického šetření na pracovišti pacienta z důvodu posouzení možnosti, že by mohlo jít o chorobu z povolání. K základnímu vyšetření patří především fyzikální lékařské vyšetření, na základě kterého se doporučují vyšetření zobrazovacími a instrumentálními (přístrojovými) metodami. . Kromě toho se provádí odběr krve, eventuelně dalších biologických tekutin (pohrudniční výpotek) za účelem provedení laboratorních vyšetření.

Jak fungují plíce?

Plíce: jsou párový orgán, který slouží k výměně plynů mezi organismem a prostředím, především se jedná o příjem kyslíku a výdej kysličníku uhličitého. Ventilací rozumíme výměnu vzduchu mezi zevní atmosférou a plicními sklípky, vzduch z atmosféry prochází na této cestě nosem či ústy, hltanem, hrtanem, průdušnicí a průduškovým stromem až do plicních sklípků. Na této cestě je zbavován nečistot, postupně ohříván a zvlhčován.

Diagnostika bronchogenního karcinomu

Při podezření na nádor plic lékař pohovorem s nemocným zjistí jeho anamnézu. V anamnéze se lékař ptá například, zda se již nějaké nádorové onemocnění v rodině pacienta vyskytlo, jaké jsou potíže a jak dlouho, zjišťuje zda nedošlo k náhlému zhubnutí, jestli nejsou bolesti na hrudi nebo zda se neobjevila krev ve vykašlaném hlenu, jestli není kašel, dušnost nebo teploty.
Při vlastním vyšetření klade lékař důraz na vyšetření hrudníku, důležitá součást je vyšetření nadklíčkových krajin pohmatem. Často lze tímto způsobem najít uzliny postižené nádorem, které jsou dobře přístupné pro další vyšetření.
V diagnostice bronchogenního karcinomu je používána celá paleta různých vyšetřovacích metod. Lékař rozhodne o jejich vhodné kombinaci podle individuálního stavu.

Přístroj, který je tenký a ohebný, se po místním, výjimečně celkovém znecitlivění, zavádí do dýchacích cest a umožňuje prohlédnout průdušnici a větvení průdušek. Zároveň se provádějí odběry vzorků tkáně na histologické a cytologické vyšetření.

Ultrazvukové vyšetření při bronchogenním karcinomu

Slouží k zobrazení orgánů pomocí odrazu ultrazvukových vln. Při vyšetření se přikládá ultrazvuková sonda na příslušné partie a obraz je vidět na obrazovce. Vyšetření je nebolestivé. Toto vyšetření může prokázat například jaterní metastázy nebo zvětšené lymfatické uzliny. Ultrazvukové vyšetření je dále zaměřeno na oblast nadledvin, ledvin a sleziny, kde může zjistit či vyloučit přítomnost metastáz. Při ultrazvukovém vyšetření hrudníku lze prokázat přítomnost pohrudniční tekutiny, jejíž přítomnost může být diagnosticky závažná. Samotné plíce nelze ultrazvukem vyšetřovat pro obsah vzduchu, ultrazvukem se vyšetřuje také osrdečník a oblast nadklíčkových uzlin i v případě, že zde patologicky zvětšené uzliny nejsou hmatné.

Rentgen hrudníku (zadopřední a boční skiagram)

je základní zobrazovací vyšetření plic, orgánů mezihrudí a skeletu hrudníku. Je zaměřený na vyhledávání bronchogenního karcinomu, ale i případných metastáz v plicích, eventuálně pohrudničního výpotku. U nevelkého procenta nemocných se nemusí bronchogenní karcinomu na rentgenu hrudníku zobrazit.

CT(počítačová tomografie)

Zobrazuje různé orgány těla a jejich chorobné změny pomocí počítačového zpracování rentgenového obrazu. Při tomto vyšetření je často nutné podat kontrastní látku do žíly nebo pacient takovouto látku musí vypít. Předem je vždy nutné zjistit, zda pacient neměl v minulosti na kontrastní látku alergii. Při CT vyšetření lze odebírat jehlou bioptický vzorek z plic nebo z jater. Vyšetření je určeno ke stanovení rozsahu nádoru a jeho vztahů k okolním orgánům. Touto technikou se zobrazují i další orgány jako mozek, břišní orgány nebo skelet.

PET (pozitronová emisní tomografie)

Metoda ukazuje intenzitu látkové výměny tkání, tato bývá u nádorů obvykle vyšší než v okolních, nádorem nepostižených orgánech. Nahromadění radioaktivních produktů látkové výměny zaznamenává kamera. V poslední době se výce využívá kombinace výpočetní tomografie a PET, což umožní anatomicky lépe lokalizovat zjištěné změny látkové výměny. Při tomto vyšetření je podána do žíly radioaktivně označená glukóza (forma cukru). Tato glukóza je vychytávána nádorem, který je pak zobrazen pomocí speciální kamery. Metoda se požívá v pátrání po nádoru i po případných metastázách.

MRI (magnetická rezonance)

Dokáže zobrazit řezy tělem pomocí silného magnetického pole. Toto vyšetření se využívá v diagnostice bronchogenního karcinomu méně často, většinou k vyšetření vztahu nádoru k velkým cévám, zjištění prorůstání do hrudní stěny, eventuálně zjištění mozkových metastáz. Před vyšetřením je nutné zjistit, zda v těle pacienta není nějaký magnetický kov (např. kardiostimulátor, materiál použitý při předchozích operacích, střepiny po úraze apod.).

Laboratorní vyšetření

Vyšetřením krevního obrazu lze zjistit anemizaci (chudokrevnost). Základní biochemické vyšetření je obvykle zaměřeno mimo jiné na zjištění funkce jater a ledvin.

Nádorové markery

Jsou látky, jejichž hladina v krvi může být zvýšena v přítomnosti nádoru. Vyšetření markerů má význam u pacientů s již prokázaným nádorem. Bronchogenní karcinom může provázet vyšší hodnota markeru CEA, Ca 15.3, CYFRA, NSE, ev. Ca 125 a Ca 19.9. Pokles markerů ukazuje na úspěšnost protinádorové léčby, jejich vzestup může být prvním znamením relapsu (návratu nemoci). Zvýšení nádorových markerů ale provází i řadu jiných nezhoubných onemocnění (např. zánět slinivky břišní). Na druhou stranu normální hodnota nevylučuje nádorové onemocnění, v některých případech nádor tyto markery neprodukuje. Vyšetření nádorových markerů není vhodné u jedinců, u kterých není přímé podezření na nádorové onemocnění, vyšetření markerů se nepoužívá k vyhledávání nádorů u zdravé populace.

Jaké jsou příčiny vzniku karcinomu průdušek a plic?

Rizikové faktory pro vznik zhoubných nádorů průdušek a plic: K nejvýznamnějším rizikovým faktorům patří kuřáctví tabákových výrobků, zejména cigaret. Více než 95% mužů a 80% žen, kteří touto chorobou onemocní, jsou současnými nebo bývalými kuřáky. Rizikovým faktorem je i pasivní vdechování tabákového kouře - pasivní kuřáctví, i kouř z doutníků či dýmek. K dalším rizikovým faktorům patří inhalace radioaktivních prachů a plynů, chemické kancerogeny jako sloučeniny arzenu, chrómu a niklu, vdechování částic azbestu, chlorované metylétery např. yperit, sloučeniny obsažené v dehtu a asfaltových živicích a substance, které vznikají při zplynování uhlí. Rizikovým faktorem je i znečištěné ovzduší ve velkých městech, které obsahuje řadu škodlivin vznikajících při spalování ropných produktů. Pro vznik zhoubného nádoru průdušek a plic má význam i složení stravy, riziková je zvýšená konzumace především živočišných tuků a nedostatek ovoce a zeleniny ve stravě. Zhoubné nádory průdušek a plic nejsou samy o sobě dědičné, zvýšená vnímavost k rakovinotvorným látkám však může mít dědičný základ. Proto se toto onemocnění může objevit u více rodinných příslušníků, zejména mají-li stejnou expozici rizikovým faktorům, podobné stravovací zvyklosti a podobný životní styl.
Zanechání kuřáctví snižuje sice riziko vzniku zhoubných nádorů plic, nicméně na rozdíl od řady jiných chorob (ischemická srdeční choroba, nádory děložního hrdla) toto riziko zůstává zvýšené ještě léta až desetiletí. Proto je třeba i bývalým kuřákům doporučit, aby nezanedbávali pravidelné kontroly u příslušného pneumologa.

Ochranné faktory proti vzniku zhoubných nádorových průdušek a plic rovněž existují. Patří k nim: nekuřáctví, nízká spotřeba zejména živočišných tuků, pravidelná konzumace ovoce a zeleniny. Z ovoce se za účinnou pokládá především konzumace jablek (2 a více denně). Z odrůd zeleniny se za důležité faktory pokládají především zelenina křížokvětá (květák, brokolice) a tzv. tmavě zelená zelenina (špenát, kadeřávek, kapusta) pro obsah barviv tzv. flatocyaminů. Ochranný význam se připisuje i pravidelné konzumací mléčných výrobků, zejména sýrů, a pravidelné fyzické aktivitě.

Je možno zachytit novotvar včas?

Skríningová vyšetření zaměřená na záchyt novotvaru v časném stádiu vývoje se u nás neprovádějí pro svoji nákladnost, radiační zátěž pro sledované a zatím malou účinnost, pokud jde o zvýšenou pravděpodobnost vyléčení. V zahraničí probíhají studie s využitím výpočetní tomografie hrudníku s použitím technik, které snižují radiační zátěž. Přínos těchto studií, kde se daří zvýšit podíl nemocných s časnými stádii nádorů, není zatím vyhodnocen. V našich podmínkách je doporučeno pravidelně kontrolovat osoby se zvýšeným rizikem vzniku zhoubných nádorů plic. Sem patří zejména kuřáci či bývalí kuřáci starší 40 let, osoby v riziku expozice výše uvedených rakovinotvorných látek, a osoby, v jejichž rodině se zhoubný nádor plic vyskytl.

Jaké jsou příznaky?

1. Alarmující příznaky:

• chronický kašel
• hemoptýza (i minimální)
• chrapot
• úbytek na váze
• dušnost
• bolest na hrudi (při vyloučení mimoplicní příčiny)
• nově vzniklé vertebrogenní bolesti, zejména s vyzařováním do horních končetin (Pancoastův tumor)
• zduření nadklíčkových uzlin
• otok hlavy, krku a horních končetin (syndrom horní duté žíly)

Je třeba mít na paměti, že u řady nemocných může onemocnění BCa probíhat dlouhou dobu asymptomaticky. Někdy přivádějí pacienta k lékaři až příznaky vyvolané vzdálenými metastázami (metastázy do mozku či do páteře). Jindy má nemocný jen zdánlivě nevýznamné obtíže (únava, nechutenství), k relativně častým příznakům patří i zvýšené teploty nejasného původu.

Z takzvaných paraneoplastických projevů se nejčastěji setkáváme s hypertrofickou osteoartropatií (paličkovité prsty), mohou se objevit i bolesti kloubů, kožní změny a vzácně i gynekomastie.

2. Rizikové skupiny:

• kuřáci po 45. roce věku
• osoby s anamnézou profesionální expozice kancerogenních vlivů (ionizující záření,
• chemické kancerogeny, azbest a další)
• osoby s dříve prodělaným bronchogenním karcinomem
• osoby s preexistujícím plicním onemocněním (anamnéza prodělané tuberkulózy,
• fibrotizující plicní procesy, chronická obstrukční plicní nemoc aj.)
• osoby s rodinným výskytem BCa

Základní vyšetřovací metody u nemocného s podezřením na bronchogenní karcinom:

• anamnéza a fyzikální vyšetření
• skiagram hrudníku ve dvou projekcích,
• bronchoskopie s odběry z místa patologické léze,
• CT hrudníku, MRT, PET, scintigrafie skeletu.

Pokud je nález z některé ze základních vyšetřovacích metod kompatibilní s možností bronchogenního karcinomu, je nutno nemocného neprodleně odeslat na pracoviště specializované na diagnostiku plicních nádorů. Vyšetřovací proces totiž zahrnuje nejen stanovení diagnózy onemocnění včetně jeho morfologické verifikace, ale i zjištění lokoregionálního rozsahu a eventuální přítomnost vzdálených metastáz - viz dále TNM klasifikaci.

K vyšetřovacím metodám patří vedle výše uvedených i řada vyšetření dalších. Součástí vyšetření, zaměřené na určení stádia (tedy pokročilosti choroby) jsou sonografická či CT vyšetření jater, nadledvin, sleziny, CT mozku a scintigrafie či cílené snímky skeletu. U malobuněčných forem karcinomu se využívá i trepanobiopsie kostní dřeně. Vždy pátráme po zvětšených mízních uzlinách, zejména v oblasti nadklíčků a za kývači, případně i v axilách a v podkoží. Zjistíme-li pleurální výpotek, vyšetřujeme jej cytologicky.

Kromě vyšetřování rozsahu nádoru, vyšetřujeme biochemické parametry (krevní obraz, jaterní testy, LDH, alkalické fosfatázy, minerály, funkce ledvin, krevní plyny) a také způsobilost nemocného k jednotlivým léčebným postupům (při plánované operaci je to otázka především kardiopulmonální rezervy). Provádíme podrobné funkční vyšetření plic, včetně vyšetření difúzní kapacity, a u nemocných s významnější ventilační poruchou i izotopové vyšetření ventilace a perfúze se stanovením prognózy vývoje ventilační poruchy po operaci v plánovaném rozsahu.

Jen menšina - cca 20% všech nemocných - má v době stanovení diagnózy ještě časná vývojová stádia choroby, u kterých přichází v úvahu chirurgická terapie. Jejímu využití v předpokládaném rozsahu však brání častá komorbidita bronchogenního karcinomu s dalšími závažnými chorobami, které mohou být kontraindikací chirurgické léčby. Celkově je k chirurgické léčbě indikováno jen cca 11% nemocných s BCa.

Jaká je naděje na vyléčení?

Záchyt nemoci v časném stádiu nezaručuje sice vyléčení, ale nabízí naději na účinnější léčbu (operace) i na delší život, než na jaký mají vyhlídky pacienti s pokročilými a metastazujícími novotvary. Prakticky vždy je však možno léčit konkrétní stavy a mírnit obtíže. Na druhé straně i pacienti s pokročilými nádory mohou mít naději na ústup či dlouhodobou stabilizaci choroby i na dobrou kvalitu života.

Co je to stádium nádorového onemocnění?

Zjistíme-li přítomnost zhoubného novotvaru v plicích, je třeba před rozhodnutím o léčbě znát jeho morfologický (histologický) typ, a také určit rozsah nádorové nemoci. Lze říci, že čím vyšší stádium nádoru je diagnostikováno, tím nebezpečnější je tato choroba pro nemocného.
Ve velmi časném stádiu nádor postihuje jen sliznici dýchacích cest. Zhruba lze říci, že nádory v prvním stádiu mají menší průměr než 3 centimetry a nešíří se do mízních uzlin.

Nádory ve druhém stádiu již postihují nejbližší lymfatické uzliny, nádory třetího stádia se již šíří do mezihrudí, mohou i prorůstat z plic do okolních orgánů a struktur.

Nádory čtvrtého stádia se vyznačují přítomností vzdálených metastáz.

Rozsah nemoci se podle současné klasifikace člení do 4 stádií. Jejich podrobný popis uvádí následující tabulky, stručně je lze charakterizovat takto:

Stadium I	zahrnuje periferní ohraničený nádor bez prokazatelných metastáz, nepřekračuje hranici plíce
Stadium II	znamená šíření nádoru do intrapulmonálních nebo hilových mízních uzlin, nepřekračuje hranici plíce
Stadium III	zahrnuje 2 podstádia a znamená šíření nádoru do okolních struktur (hrudní stěna, bránice, mediastinum, velké cévy, obratel) a také metastázy do uzlin mezihrudí, druhostranných hilových a/nebo nadklíčkových
Stadium IV	znamená přítomnost vzdálených metastáz

Jaké jsou možnosti léčby bronchogenního kracinomu?

V diagnostice bronchogenního karcinomu je používána celá paleta různých vyšetřovacích metod. Lékař rozhodne o jejich vhodné kombinaci podle individuálního stavu.

V léčbě bronchogenního karcinomu se uplatňuje léčba chirurgická, protinádorová chemoterapie, léčba ozařováním, své místo má i cílená biologická léčba tzv. monoklonálními protilátkami, nebo tzv. inhibitory receptorů pro růstové faktory. Často je nutná kombinace těchto léčebných metod.

Před rozhodnutím o léčbě je nutná znalost rozsahu nádorového onemocnění, je tedy nutné absolvovat potřebná vyšetření.

Před zahájením léčby by měl být pacient informován o léčebném plánu a o případných různých léčebných možnostech. Měl by mít také možnost získat dostatek informací o možných rizicích a případných vedlejších účincích protinádorové léčby. Pacient si může přát zkonzultovat léčbu svého onemocnění ještě na jiném pracovišti a získat tzv. druhý názor.

Nezbytnou součástí léčby nádorového onemocnění je také léčba podpůrná. Cílem podpůrné léčby je zvládnout možné vedlejší nežádoucí účinky protinádorové terapie, jako je například nevolnost a zvracení, infekční komplikace. Patří sem zvládnutí komplikací, které provází vlastní nádorové onemocnění - např. léčba bolesti.

Přehled léčebných metod

Chirurgická léčba

Cílem léčby je odstranění nádoru i s okolní nádorem nepostiženou plicní tkání (jeden či více laloků, eventuelně celá plíce) s přilehlými lymfatickými uzlinami. Následně je pohrudniční dutina drenována za účelem odsávání vzduchu a výpotku a tak aby bylo dosaženo rozvinutí zbylé části plíce.

Lokálně pokročilé onemocnění může někdy uzavřít některou z velkých dýchacích cest. V takových případech se, nepřichází-li v úvahu radikální operace, provádí uvolnění dýchacích cest laserovým paprskem, kryodou (zmrazením nádorové tkáně) eventuelně zavedením radioaktivního zářiče do místa zúžení průdušky. Uzavírá - či zužuje-li nádor nebo jím postižené uzliny horní dutou žílu, je třeba někdy zavést tzv. stent do místa zúžení, aby se dosáhlo úpravy narušeného odtoku žilní krve z oblasti hlavy a krku a vymizení příznaků tohoto stavu (otok hlavy, krku a končetin, dušnost). Nádorový pohrudniční nebo osrdečníkový výpotek může být příčinou závažných obtíží (dušnost, kašel, útlak srdečního svalu). Součástí léčby je také odsávání těchto výpotků dreny, které se zavádějí do zmíněných dutin.

Při výskytu metastáz v mozku přichází v úvahu také chirurgická léčba anebo léčba zářením.

Chemoterapie

Při chemoterapii jsou používány k léčbě nádoru léky, které mají schopnost ničit nádorové buňky. Tyto léky se nazývají cytostatika. Cytostatika jsou většinou aplikována infuzí do žíly a tak se dostávají do krve. Krev je pak přenáší do celého těla, působí tedy na případné nádorové buňky v celém organismu, i mimo oblast původního nádoru. Existují i cytostatika ve formě tablet.

Chemoterapie podávaná před operací se nazývá neoadjuvantní . Jejím cílem je zmenšení nádoru před další léčbou. Chemoterapie po úplném chirurgickém odstranění nádoru se nazývá adjuvantní (zajišťovací). Cílem adjuvantní chemoterapie je zničení zbývajících nádorových buněk a tak prevence návratu onemocnění.

Chemoterapií jsou léčeni i pacienti s pokročilým onemocněním a s metastázami. Cílem léčby je zastavení nemoci, zmenšení jejího rozsahu, zmenšení potíží nemocného. Po chemoterapii může dojít k takovému zmenšení např. jaterních metastáz, že je možné jejich následné chirurgické odstranění.

Pokud jsou metastázy pouze v játrech, lze aplikovat cytostatika přímo do jater speciálním katetrem, který je zaveden do jaterní tepny, tedy cévy, která zásobuje krví játra. Zavedení tohoto katetru je možné v místním umrtvení pod rentgenovou kontrolou nebo jej může zavádět chirurg při operaci.

Cílená biologická léčba

Nově je do léčby bronchogenního karcinomu zařazena cílená biologická léčba tzv. monoklonálními protilátkami. Monoklonální protilátky jsou schopny vyhledat v organismu nádorové buňky, zastavit jejich růst a různým způsobem je ničit. Tyto léky jsou používány v kombinaci s chemoterapií. Tato léčba je určena pro pacienty s metastazujícím bronchogenním karcinomem. Rovněž lze využít nově zavedeného preparátu Erlotinibu (Tarceva), který blokuje receptory pro růstové faktory na nádorových buňkách.

Radioterapie

Při radioterapii je používáno k léčbě záření, které ničí nádorové buňky v ozářené oblasti.
Radioterapie je používána především v léčbě nádorů plic a mezihrudí. Může být podávána jako radikální postup u nemocných, kteří nejsou únosní k chirurgické léčbě nebo u pokročilých nádorů paliativně s cílem zmenšit nádor. Ozařování je často kombinováno s chemoterapií. Přichází v úvahu buďto ozařování po předchozí chemoterapii anebo současné ozařování s podávanou chemoterapií (chemoradioterapie).

Přehled používaných léčiv v léčbě bronchogenního karcinomu

Cytostatika

U nemalobuněčných karcinomů plic se nejčastěji používají kombinace tzv. platinových derivátů (cisplatina, karboplatina ) s cytostatiky tzv. 3. generace (gemcitabin , vinorelbin, paclitaxel a docetaxel). Léky se podávají obvykle v kombinaci dvou preparátů, méně obvyklé je podání tří preparátů současně. U nemocných vyššího věku a tam, kde jsou omezené funkce ledvin, se platinové deriváty nepodávají a v takových situacích se cytostatika 3. generace mohou podávat samotná (v monoterapii).

U malobuněčného karcinomu se používají také výše uvedené platinové deriváty a etoposid, eventuálně i ifosfamid, cyklofosfamid, doxorubicin a vincristin. Ve 2. linii, to jest po selhání léčby 1. linie, se u nemalobuněčných karcinomů používají zejména docetaxel a pemetrexed. U malobuněčných karcinomů se ve 2. linii podávají: topotekan, eventuálně i paclitaxel a irinotekan. U malobuněčných karcinomů je pro volbu léčby 2. linie důležitý interval od zahájení léčby do případné progrese nemoci.

Cílená biologická léčba

Erlotinib (Tarceva)

je anilinochinázolinový derivát, který brání působení růstových faktorů na nádorové buňky. Tento lék se dává obvykle po vyčerpání možností chemoterapie u nemalobuněčného karcinomu. Podává se ústy, jeho nežádoucími účinky jsou nejčastěji kožní vyrážka, průjmy, nechutenství ev. zvýšení jaterních enzymů.

Bevacizumab

je monoklonální protilátka, která zabraňuje tvorbě cév v nádoru a brání tak zásobování nádoru živinami a kyslíkem. To brání nádorovému růstu. Bevacizumab je určen k tzv. první linii léčby metastatického onemocnění v kombinaci s cytostatiky. V současné době probíhá jeho registrační řízení v České republice i pro léčbu bronchogenního karcinomu.

Cetuximab

je také monoklonální protilátka, která vazbou na nádorovou buňku brání jejímu dělení a vyvolává její zánik. Určen je také k léčbě metastatického onemocnění v kombinaci s cytostatiky v druhé a vyšších liniích léčby. V současné době probíhá jeho registrační řízení v České republice i pro léčbu bronchogenního karcinomu. Obě tyto látky jsou podávány ve formě infuzí.

Jak se chemoterapie podává?

Většina protinádorových léčiv je podávána ve formě nitrožilních infúzí. Ty jsou obvykle podávány do žíly na předloktí nebo hřbetu ruky. Pokud je léčba dlouhodobá, může docházet k zánětům povrchových žil v místech aplikace chemoterapie. Řešením této situace je podání cytostatik do velké žíly, nejčastěji do podklíčkové žíly, která se nachází pod klíční kostí. Do této žíly lze v místním umrtvení zavést katétr, do kterého pak lze aplikovat infúze. Pro pacienta pohodlnějším řešením je implantace tzv. nitrožilního portu. Jde o malou komůrku, z které vede cévka do velké žíly. Komůrka je všita do podkoží. Pokud je potřeba aplikovat lék do žíly, propíchne se jehlou kůže a aplikací do komůrky se lék dostává cévkou do žíly. Zavedený port pacienta neomezuje, může se i koupat. Pokud má doba podání cytostatika do žíly trvat několik hodin nebo i dnů nepřetržitě, je nutná aplikace pomocí infúzní pumpy. Tyto pumpy umožňují pomalou aplikaci léku do žíly. Přenosné pumpy jsou na baterie a umožňují i ambulantní podání.

Nežádoucí účinky protinádorové léčby a možnosti jejich zvládnutí

Chemoterapie

Cytostatika dokáží ničit nádorové buňky, které se dělí a rychle rostou. Nedokáží ale rozeznat buňky nádorové od buněk normálních a negativně ovlivňují proto i některé normální zdravé buňky, které se rychle dělí. Proto může být chemoterapie doprovázena různými nežádoucími účinky. Nežádoucí účinky se liší podle druhu použitého cytostatika, závisí na délce podávání chemoterapie a jsou u různých jedinců různé intenzity. Většina nežádoucích účinků odeznívá během několika dnů, některé ale mohou přetrvávat i déle.

Nevolnost a zvracení

Častým nežádoucím účinkem chemoterapie je ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení. Existuje řada velmi účinných léků proti zvracení, které jsou k chemoterapii podávány. Nevolnost lze také ovlivnit některými dietními opatřeními (malé porce jídla častěji během dne, jídla spíše studená, vyhýbat se vůním a zápachům při vaření, pít chladné neslazené ovocné šťávy bez bublinek, vynechat jídla smažená, tučná a přeslazená).

Poškození krvetvorby

Chemoterapie může poškodit krvetvorné buňky v kostní dřeni a dochází pak k poklesu počtu krvinek v krvi. Krvinky lze rozdělit na krvinky bílé, červené a krevní destičky.
Při úbytku bílých krvinek (neutropenie) stoupá riziko infekce a vzniku teplot. Pokud se objeví po chemoterapii teploty, je nutné vyšetřit krevní obraz a včas zahájit léčbu antibiotiky. Úbytek krevních destiček (trombocytopenie) je provázen větším nebezpečím krvácivosti. Vznikají pak modřiny na kůži těla, může se objevit krev v moči, dlouho krvácí drobné ranky na kůži. Pokud je počet krevních destiček velmi malý, může být k jejich doplnění podána speciální transfuze krevních destiček.
Při sníženém počtu červených krvinek vzniká anemie neboli chudokrevnost. Ta se projevuje celkovou slabostí, někdy i dušností. Řešením může být podání transfúze krve. Tvorbu bílých a červených krvinek někdy bývá nutno podpořit tzv. růstovými faktory. Jsou to léky ve formě injekcí, které pozitivně působí na krvetvorbu v kostní dřeni.

Ztráta vlasů po chemoterapii

Chemoterapie může být provázena ztrátou vlasů. Po ukončení chemoterapie dochází ale k opětovnému růstu vlasů. Problém lze řešit vhodnou parukou. Paruka může být částečně hrazena ze zdravotního pojištění.

Poškození sliznice v trávicím traktu

Někdy dochází po chemoterapii k přechodnému poškození sliznice v ústech se vznikem aftů, pokud je postižena sliznice střev, projeví se to průjmy. Tyto stavy lze ovlivnit některými léky a vhodnou dietou.

Radioterapie

Ozařování může být provázeno nevolností, slabostí. Ozařování může provázet zarudnutí a suchost kůže v ozařované oblasti. Většina komplikací po ukončení ozařování ustoupí, některé ale mohou dlouhodobě přetrvávat.

Více o nežádoucích účincích a jejich zvládnutí .

Co se děje po ukončení léčby?

Dispenzarizace

Bohužel nelze nikdy na 100 % zajistit, že se nádorové onemocnění nemůže znovu vrátit. Odpovídající léčbou lze toto riziko pouze výrazně snížit. Po ukončení takovéto protinádorové léčby je proto nutné, aby byl pacient pravidelně sledován - dispenzarizován. Je tak možno včas zachytit případný návrat nemoci (rekurenci). Onemocnění se může vrátit ve formě lokální recidivy, to znamená, že nádor znovu vznikne v oblasti, kde byl původně. Mohou se také objevit vzdálené metastázy, nejčastěji v plicích nebo v játrech. Časným znamením návratu nemoci může být laboratorní vzestup nádorových markerů. S postupujícím časem od ukončení léčby se riziko rekurence snižuje, tedy i intervaly pravidelných kontrol se prodlužují. Schéma pravidelných vyšetření určuje ošetřující onkolog. Patří mezi ně vyšetření nádorových markerů, ultrazvuk jater, rtg plic, bronchoskopické vyšetření a další vyšetření podle zvážení lékaře.

Lázeňská léčba

Po ukončení komplexní protinádorové léčby může mít pacient prospěch z lázeňské léčby. Předpokladem je, že u něj nejsou žádné známky nádorového onemocnění, že je tedy v kompletní remisi. Lázeňskou léčbu navrhuje ošetřující onkolog.

a) Nemocní po radikální operaci mají nárok do uplynutí šesti měsíců od operace na pooperační lázeňskou léčbu. Návrh na tuto léčbu podává obvykle praktický lékař na doporučení ošetřujícího pneumologa. Smyslem této léčby je především pohybová a dechová rehabilitace, úprava pooperačních změn, zlepšení životosprávy, zejména stravovacích zvyklostí, osvojení si nekuřáctví a zdravého životního stereotypu. Rovněž po skončení jiné onkologické terapie (chemoterapie, ozařování) lze při remisi nemoci lázeňskou léčbu doporučit.

b) Riziko rekurence nemoci po radikální operaci činí přibližně 5 - 10% ročně. Nemocní proto jsou účastni na pravidelných kontrolách u svého ošetřujícího lékaře. První tři roky se zpravidla doporučují 3 - 4 kontroly ročně, poté zpravidla 2x ročně, po 5 letech od operace je možno doporučit kontrolní vyšetření 1x ročně. V průběhu prvních dvou let se kromě snímku hrudníku a celkového vyšetření doporučuje také kontrolní bronchoskopické vyšetření, a to zpravidla 1x ročně.

Nemocní v remisi choroby po jiné než chirurgické terapii, nebo tam, kde byla chirurgická léčba doplněna ozářením či chemoterapií, bývají kontrolování v kratších intervalech (1 - 3 měsíce) dle rozvahy ošetřujícího lékaře. Pokud se objeví nové příznaky onemocnění, jsou instruováni, aby navštívili ošetřujícího lékaře neprodleně.

Co když se ZN vrátí?

U nemocných v minulosti léčených chirurgicky, kde došlo k lokální recidivě, není vyloučená opakovaná operace, kterou bedlivě zvažuje tým ošetřujících lékařů a konzultantů. Rozlišujeme místní (lokální) recidivu, recidivu v jiných orgánech (metastázy) a současnou rezidulokální a systémovou.

U nemocných se systémovou recidivou se zvažují obvykle chemoterapie a/nebo radioterapie (ozáření metastáz v kostech, eventuelně v mozku). Ojedinělé mozkové metastázy lze indikovat k neurochirurgické terapii (operace, eventuelně ozáření Leckselovým gama nožem).

U nemocných léčených v minulosti chemoterapií přichází v případě recidivy v úvahu chemoterapie 2. linie, nebo biologicky cílená léčba. U nemocných léčených v minulosti radioterapií se opakované ozáření nádoru doporučuje spíše výjimečně.

Poučení a souhlas pacienta:

Zdrojem jsou Poučení a souhlasy Fakultní nemocnice Plzeň, zpracované kolektivem autorů z FN Plzeň.

a) bronchoskopie v místním znecitlivění
(Zdroj: Poučení a souhlasy Fakultní nemocnice Plzeň, autoři: kolektiv autorů TRN klinika, přednosta prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.)

b) hrudní punkce
(Zdroj: Poučení a souhlasy Fakultní nemocnice Plzeň, autoři: kolektiv autorů TRN klinika, přednosta prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.)

c) CT vyšetření
(Zdroj: Poučení a souhlasy Fakultní nemocnice Plzeň, autoři: kolektiv autorů RDG klinika, přednosta doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.)

d) operace plic, mediastina a hrudní stěny
(Zdroj: Poučení a souhlasy Fakultní nemocnice Plzeň, autoři: kolektiv autorů Chirurgická klinika FN Plzeň)

e) vyšetření magnetickou rezonancí
(Zdroj: Poučení a souhlasy Fakultní nemocnice Plzeň, autoři: kolektiv autorů RDG klinika, přednosta doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.)