Klinická onkologie vždy reagovala svými publikacemi na aktuální dění v onkologii. V centru tohoto dění se po dlouhé době znovu ocitly nádory hlavy a krku, a to jak v oblasti prevence, tak i v oblasti léčby, hlavně u nádorů lokálně pokročilých a metastatických.
Nádory ORL oblasti byly tradičně spojovány s kouřením a alkoholem, nicméně od začátku tohoto století se postupně začaly objevovat práce o nové, odlišně biologicky se chovající skupině nemocných, kde je hlavním etiologickým činitelem papilomavirus (human papillomavirus – HPV). Nádory hlavy a krku HPV+ představují novou, chováním rozdílnou podskupinu nádorů ORL oblasti a probíhají diskuze o odlišném způsobu jejich léčby s ohledem na zajištění příznivější prognózy. U nás se této problematice již delší dobu věnoval prof. Klozar a jeho tým. Nádory hlavy a krku HPV+ lépe reagují na léčbu cisplatinou i na radioterapii, a je rozdíl v délce přežití mezi pacienty postiženými HPV+ a HPV– nádory. Zvažuje se možnost snížit intenzitu léčby, pro kterou zatím není dostatek dat. Stanovení HPV je postupně zaváděno do denní praxe zatím jako independentní prediktor přežití a brzy má být i stratifikačním faktorem u pacientů s recidivujícím a metastatickým onemocněním. Posner hodnotí HPV tak, že je prokazatelně významným biomarkerem pro léčebnou odpověď, prognózu a stanovení neúčinnější léčby. Bližšímu rozboru jsou věnovány následující práce.
HPV je DNA virus onkogenní transformace hostitelské buňky. Přenáší se z kůže na kůži partnera, pohlavní styk není pro přenos HPV nutný a infekt je příčinou řady malignit, jako karcinomu cervixu, hlavy a krku (nejčastěji patrové tonsily), těla děložního, vaginy, penisu nebo i nádorů anu. Typ HPV 16 je spojen s rakovinou hlavy a krku, 30 % orálních karcinomů je příbuzných s HPV infektem a výskyt dnes dosahuje epidemických hodnot.
První velkou mezinárodní prezentací byla konference o HPV v listopadu 2010 v Amsterdamu. Jednání se účastnila většina předních odborníků z celého světa, např. Vermorken, Gillisonová, Lassenová, Bonner, Psyrriová a řada dalších, zabývajících se problematikou lidského papilomaviru. Následovala celá řada konferencí, sympozií a publikací, s novými informacemi o vztahu papilomaviru a některých lidských nádorů. Fakhry v roce 2014 uvádí, že 80 % žen a mužů se za život infikuje alespoň jedním typem genitálního papilomaviru. Velká studie Naghaviho analyzovala údaje do roku 2016, kdy bylo ve Spojených státech zjištěno 48 330 nových případů nádorů hlavy a krku. To znamená, že přes pokles kouření se výskyt nádorů ORL, zvláště orofaryngu, zvyšuje a 72 % nádorů orofaryngu nemá tradiční příčinné faktory. Jako viník byl označen infekt kmeny HPV.
V roce 2007 byla uvedena na trh HPV vakcinace pro ochranu proti karcinomu čípku. V Mayo Clinic (Minessota) demonstrovali, že většina vakcinovaných byla kompletně chráněna proti kmenům způsobujícím karcinom (Jacobson). V roce 2011 bylo doporučeno podání u mladých mužů z důvodu ochrany jejich ženských protějšků. Food and drug association (FDA) původně schválila 3 HPV vakcíny – Gardasil®, Cervarix, Gardasil®9. V roce 2014 FDA akceptovala pouze Gardasil®9, který chrání proti 9 vysoce rizikovým typům HPV. V roce 2015 studie ukázala, že HPV vakcinace Gardasilem®9 může ve Spojených státech vést k prevenci u více než 25 000 karcinomů spojených s HPV, což představuje většinu invazivních karcinomů cervixu, konečníku, orofaryngu, vaginy a dalších genitálních karcinomů. Není ještě známo, jak dlouho bude trvat účinek prvních sérií HPV vakcinace, jen delší sledování vakcinovaných v klinických studiích přinese důležité informace o účinku vakcinace na celkovou incidenci u karcinomů spojených s HPV a hodnocení přežití.
V 50. letech nebylo možné pacientům s pokročilými nádory hlavy a krku, většinou pokročilého věku a stadia, nabídnout nic jiného než nízkovoltážní radioterapii, event. paliativní chirurgii a pokrok byl minimální. Z důvodu nedostatečných léčebných výsledků standardní léčby se již tehdy objevovaly první práce o možné prevenci příčin těchto nádorů. Byl to například prof. Fingerland, který všemi prostředky bojoval proti kouření, ale ke snížení výskytu nádorů a zlepšení léčebných výsledků nedošlo. V dalších letech se zlepšovaly chirurgické postupy, modernější radioterapie dosahovala výrazně lepších výsledků, léčba byla rozšířena o chemoterapii. První pokusy o kombinovanou terapii (RTG + metotrexát) byly uveřejněny v Klinické onkologii v roce 1966. Výrazný pokrok v systémové léčbě nádorů ORL oblasti představovalo zavedení cisplatiny (publikováno v Klinické onkologii 1981 a 1982), ale zlom nastal až s rozvojem poznatků o vlivu lidského papilomaviru a s rozvojem použití biologických látek (cetuximabu) a nyní i imunoterapie, a samozřejmě nedílnou součástí léčebných úspěchů je i pokrok v radioterapii, ať již radiačními technikami, nebo plánováním, který umožňuje dodání vysokých dávek záření do přesně definovaného objemu s maximálním šetřením kritických okolních tkání. S nárůstem našich léčebných možností a s prodlužující se délkou přežití nabývají významu biologické markery jako HPV infekt, pozitivita p16, PDL1 pozitivita, a to nejen ve smyslu prognostických faktorů, ale i jako prediktory léčebného účinku usnadňující i tailoring léčby ve smyslu hesla „Správná léčba správnému pacientovi“.
MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.
MUDr. Dagmar Brančíková, Ph.D.
Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno
