Klinická výzva chirurgům, patologům a onkologům:
Nová možnost léčby gastrointestinálních stromálních nádorů (GIST) inhibitorem c-kit tyrosin kinázy imatinib mesylátem (STI 571, Gleevec)
Vážení kolegové, gastrointestinální stromální nádory (GIST, gastrointestinal stromal tumors) jsou poměrně novou, nedávno definovanou klinickopatologickou jednotkou, skrytou dříve pod diagnózami leiomyomu, leiomyosarkomu a jiných mesenchymálních nádorů lokalizovaných v dutině břišní. Jsou relativně vzácné, v České republice lze očekávat nanejvýš dvě až tři desítky případů ročně. Nelze vyloučit, že některé případy nejsou ani správně rozpoznány a klasifikovány.
Chirurg se s nimi setkává jako s nádorovými ložisky narůstajícími na kterýkoli úsek trávící trubice, často mnohočetně. Tyto nádory torpidně recidivuji v oblasti primární resekce i mimo ni, opakované chirurgické výkony jsou frustrující, trvale neúčinné a celé terapeutické úsilí končí nezvládnutelnou progresí nádoru masivně postihujícího celou dutinu břišní, případné s metastazováním do jater. Standardní chemoterapie a radioterapie jsou zcela neúčinné.
GIST je pokládán za uniformní monoklonální maligní expanzi. Podle nejnovějších poznatků je s ohledem vysokou homogenitu exprese patogenetickým původcem GIST fúzní gen c-kit. Produktem genu o-kit je protein s tyrosin kinázovou aktivitou, který klasifikačně odpovídá antigenu CD117. Aktivitu této tyrosin kinázy je již možno blokovat specifickým inhibitorem.
Při podezření na GIST je třeba provést vyšetření exprese c-kit na úrovni proteinu imunohistologickým průkazem antigenu CD117. Diagnostické protilátky jsou komerčně dostupné, metoda průkazu pro patology běžná. Positivita CD117 se udává u 95% případů GIST, dále lze v 60-70% prokázat marker prekursorových mesenchymálních buněk CD34, vimentin a aktin hladké svaloviny v 15-60%. Desmin a protein S-100 není u GIST přítomen.
V případě diagnózy GIST s positivitou exprese c-kit imunohistologickým průkazem CD117 se nyní nabízí nová možnost cílené léčby specifickým inhibitorem c-kit tyrosin kinázy imatinib mesylátem
(STI571, Gleevec, firma Novartis), jímž bylo v dosud provedených klinických studiích dosaženo parciálních ikompletních remisí ve vysokém procentu léčených případů.
Preparát je u nás hrazen zdravotní pojišťovnou zatím jen pro použití u chronické myeloické leukemie, kde působí stejnou inhibici c-kit tyrosin kinázy jako produktu fúzního genu bcr/abl. Léčba perorálně podávaným preparátem imatinib mesylátem v dávce 400mg dvakrát denně je velmi nákladná. Není však nijak zvlášť toxická.
Pro případy GIST se nabízí možnost léčby imatinib mesylátem v národní studii hrazené firmou Novartis. Přirozeně však musejí být dodržena pravidla protokolu studie s verifikaci diagnózy, stanovením rozsahu onemocnění i bedlivým monitoringem efektu léčby a stavu nemocného.
Studii hrazenou firmou Novartis koordinuje Radioterapeuticko-onkologicé oddělení prim.MUDr.Jany Prausové ve FN Motol v Praze, tel.:224434701, e-mail: jana. prausova@fnmotol.cz, kam se lze obrátit pro bližší instrukce o protokolu studie.
Žádám Vás, aby jste věnovali pozornost této diagnóze a kvalitativně novému typu léčby, protože jde o onemocnění vzácné. Vaši nemocní s diagnózou GIST, bohužel dosavadními prostředky šanci na vyléčení nemají. Proto jim novou naději, která se nyní nabízí, nelze upírat. V případě potřeby Vám a Vašim pacientům nabízí možnost došetření a převzetí nemocného do péče i náš specializovaný ústav.
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, Csc. Doc.MUDr. Rostislav Vyzula, Csc. Masarykův onkologický ústav a Univerzitní onkologické centrum v Brně, e-mail:zaloudik@mou.cz, vyzula@mou.cz, tel: 543131111.
