Chirurgická léčba karcinomu močového měchýře

1.ÚVOD

Chirurgickou léčbu karcinomu močového měchýře je i přes překotný rozvoj a stále slibnější terapeutické výsledky radioterapie a chemoterapie nutno i v dnešní době považovat za pilíř léčebných postupů jak radikálních, tak záchovných. Operační výkony na močovém měchýři hrají nezastupitelnou roli nejen terapeutickou ale i diagnostickou, zvláště ve vztahu ke stanovení lokoregionálního rozsahu onemocnění, postižení spádových mízních uzlin, histopatologického grade a definování prognostických faktorů, tolik nezbytných pro adekvátní a co nejefektivnější protinádorovou léčbu. Bez chirurgické léčby s následným histopatologickým stagingem by nebylo možno stanovit senzitivitu a specifitu moderních neinvazivních diagnostických metod jako je sonografie, CT, MR, PET a dalších. Dle údajů NOR byla v r. 2005 v České republice incidence C67 12,87 a měla vzestupný trend, mortalita 3,67 naopak ve srovnání s předchozími lety klesala. Rozvoj operačních technik, přístrojového vybavení a v neposlední řadě i anestesie a pooperační intenzivní péče výrazně zlepšil výsledky léčby a snížil počet zvláště akutních komplikací včetně mortality. Moderní operační urologie je vybavena pozoruhodným arzenálem metod jak klasických operačních, tak endoskopických. Rozvijí se laparoskopická operativa v průběhu několika posledních let obohacená možností robotiky. Přes veškeré inovace však zůstává neoddiskutovatelným faktem, že zejména radikální operační postupy, byť z onkourologickeho pohledu dosti úspěšné, jsou mnohdy mutilující a mohou výrazným způsobem snížit kvalitu života onkologicky nemocného.

2. TYPY OPERAČNÍCH VÝKONŮ V LÉČBĚ A DIAGNOSTICE KARCINOMU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Moderní operační onkouroologie používá v závislosti na indikaci techniky endoskopické, reprezentované transuretrální resekcí tumoru, ať již diagnostickou nebo kurativní, dále otevřené operační techniky, z nichž mnohé jsou literárně doloženy již v 2.polovině 19.století a které prošly v průběhu let svým vývojem, takže dodnes představují s jistými modifikacemi a vylepšeními zlatý standard. Jedná se zejména o amputační výkony na orgánech malé pánve zastoupené radikální cystoprostatektomií, tzv. méně radikální nebo pohlavní funkce šetřící cystektomií, dnes rozporuplnou parciální cystektomií s velmi striktně vymezenými indikacemi, dále uretrektomií a pelvickou lymfadenektomií v různě definovaném rozsahu. Většinu z těchto výkonů lze provést i laparoskopicky, byly publikovány práce o robotických výkonech. Nedílnou a velmi významnou součástí onkourologické operativy je problematika močových derivací a rekonstrukcí močového traktu devastovaného radikálními amputačními výkony včetně řešení jejich komplikací.

2.1. Transuretrální resekce nádorů močového měchýře, přínos fotodynamické diagnostiky (PDD)

Jako transuretrální resekce je označován komplexní endoskopický výkon zahrnující vyšetření močového měchýře v anestezii, odběr bioptických vzorků a elektroresekci onkologicky suspektních ložisek. Zjednodušeně bývá označován zkratkou TUR. Původně byl považován za výkon ryze terapeutický, s postupem času však byla doceněna jeho diagnostická role sloužící zejména ke stanovení kategorie T na základě histopatologického nálezu z resekátu. Jedná se o klíčový bod pro stanovení prognózy a další léčby nemocného. Pochybení v tomto okamžiku bývá častou příčinou selhání léčby. Transuretrální resekce tumoru močového měchýře by nám tedy měla ve své diagnostické fázi dát pokud možno co nejpřesnější odpověď na lokalizaci tumoru, jeho vzhled (papilární, solidifikovaný, nekrotický) a plošný rozsah, posoudit vzhled ostatního urotelu močového měchýře a prostatické uretry zejména ve vztahu k možnému výskytu Tis či podslizničně rostoucího invazivního nádoru (mechovitý vzhled, zarudnutí, nodózní edém).

Ačkoliv první počátky endoskopického vyšetřování močového měchýře lze zaznamenat již na přelomu 19. a 20. století, rozvoj endoskopické operativy tumorů měchýře umožnilo až zkonstruování resektoskopu v dnešním pojetí Sternem v r.1925 a jeho další vylepšení McCarthym. Původně se jednalo o nástroje sloužící operační léčbě adenomu prostaty, jejich využití u nádorů močového měchýře přišlo až později. Moderní přístroje sestávají z tubusu s obturatorem který je zaváděn močovou trubicí do měchýře, kalibr tubusu je 24-27 Ch (F). Významným přínosem se stala Iglesiasova modifikace tubusu, kdy zavedení jeho dvojího pláště umožnilo kontinuální proplach a tím výrazně zlepšilo čirost optického media, přehlednost prostředí a komfort operatéra. Do tubusu je zaváděna pracovní část s optikou (nejčastěji 30st, někdy Ost, pro diagnostickou fázi je vhodné využít optiky 70st, pro retrográdní pohled na hrdlo pak 110st), optika je připojena světlovodem na zdroj studeného světla. Vlastní pracovní část je pak tvořena rukojetí s táhlem v němž je aretována elektrická resekční klička umožňující použitím resekčního (vysokofrekvenčního) a koagulačního (nízkofrekvenčního) proudu, vlastní elektroresekci patologických morf a koagulaci krvácejích cév. Pro unipolární resekci je nezbytné umístění eletrody na stehno operovaného, proplachové medium musí být elektricky vodivé, dnes se používá sterilní roztok glycinu. Modernější bipolární přístroje zevní elektrodu stejně jako vodivé medium nepotřebují, k irigaci lze použít fyziologický roztok. Jakkoliv považujeme cystoskopii stále za nejdokonalejší metodu v diagnostice karcinomů močového měchýře, je nezbytné připomenout, že jen 80% neinvazivních (superficiálních) nádorů močového měchýře jsou endoskopicky detekovatelné exofyty (Ta,T1), plošné změny (Tis, dysplasie) které jsou spojeny s nespecifickými zánětlivými změnami nebo makroskopicky nesuspektní sliznicí, mohou být tedy často přehlédnuty. Přehlédnutá reziduální nádorová tkáň či satelitní tumory mají rekurenci 60-70%, u více než 1/3 těchto případů byla pozorována progrese. 20-40% rekurenci je popisováno v intervalu 6-9 měsíců po první endoresekci. Jejich další vývoj je přímo spojen s nekompletním odstraněním primárního tumoru. Nevýhody rutinní cystoskopie v bílém světle jsou tedy jasné. Premaligní plošné léze a TIS zpravidla nemohou být detekovány, jsou-li detekovány random biopsií, pak pouze v 22-24% případů, dle novějších prací (May 2003) dokonce jen ve 12%. Jejich rekurence je udávána 65%, během 4 let se až 83% z nich vyvíjí ve svalovinu infiltrující tumor. Senzitivitu vyšetření v bílém světle udávanou 73-84% lze s použitím tzv. fotodynamické diagnostiky (PDD) zvýšit až na 87-97%. Její princip je založen na intravezikální aplikaci kyseliny 5-aminolevulenové (5-ALA), která jako přirozený prekurzor protoporfyrinu IX (PPIX) vede k jeho vysoce selektivní kumulaci v nádorových buňkách. Tyto, jsou-li ozařovány modrým světlem o vlnové délce kolem 400 nm, emitují fluorescencí červenou část spektra o vlnové délce 635 nm. Tímto způsobem je tedy možno vizualizovat v bílém světle nedetekovatelné tumorosní léze. Po 2 hodinové instilaci 5-ALA je fluorescence uroteliálních tumorů 17-20x vyšší než v normální tkáni (signifikantní fluorescenční kontrast). Ta,T1, Tis a dysplasie jsou detekovány se stejnou sensitivitou. Počet pacientů s residuálním tumorem po 1. endoresekci byl při ošetření s PDD redukován na 33% proti 53% u nemocných s endoresekci v bílém světle.


Vlastní způsob provedení endoresekce je podmíněn požadavkem získat reprezentativní vzorky tkáně umožňující patologovi přesně stanovit typ nádoru a jeho stupeň diferenciace, dále vyloučení nebo potvrzení invaze do svaloviny (preparát musí obsahovat svalovinu měchýře), v indikovaných případech je prováděn odběr biopsie z prostatické urethry u muže a hrdla měchýře u ženy. Cílem endoresekce je kompletní odstranění neinvazivního tumoru, v případě měchýř šetřících postupů však i tumoru infiltrujícího svalovinu. Několik milimetrů velké papilární tumory lze resekovat včetně svaloviny vcelku. U větších tumorů je nutno použít techniku tzv. stratifikované neboli diferencované resekce, kdy je separované resekována a histopatologicky vyšetřena exofytická část nádoru, jeho baze, někdy samostatně i makroskopicky čistá spodina a resekční okraje. Na kvalitní spolupráci urologa s patologem je kladen maximální důraz. Takto je zajištěna kontrola nad dostatečným rozsahem výkonu a umožněno správné vyhodnocení prognostických faktorů. Invazivní nádory indikované k radikálnímu řešení (cystektomii) není nezbytné resekovat kompletně. Endoresekci lze ošetřit i nádory intramurálního ureteru, možnost vzniku vesikoureterálního refluxu není kontraindikací, extenzivní použití elektrokoagulace však může indukovat vznik striktury s následným rozvojem megaureteru a hydronefrózy.

Incidence postižení prostatické urethry uroteliálním karcinomem je na základě vyšetření prostatocystektomických preparátů odhadována mezi 10 až 50%. Jedná se o infitraci prostatického stromatu (stadium T4a), prostatických duktů nebo jen postižení samotného urotelu. Technická obtížnost klešťové biopsie v prostatické uretře a „neviditelnost" většiny lézí přímo předurčuje tuto lokalizaci k odběru bioptických vzorků endoresektorem. TUR biopsie prostaticke uretry je indikována u nemocných se selháním instilační imuno či chemoterapie povrchových tumorů močového měchýře, tam kde perzistují pozitivní cytologické nálezy v moči bez průkazu tumoru v měchýři, u nízce diferencovaných tumorů měchýře a při výskytu Tis. Postižení prostatické urethry u mužů predikuje pravděpodobnost uretrální rekurence po provedené cystektomii (17-37%), jeho přítomnost hraje významnou roli ve výběru typu močové derivace při radikálním řešení, v indikaci k uretrektomii. Obdobný prognostický význam u žen má postižení hrdla močového měchýře. Zde provádíme TUR biopsie na č. 5 a 7.

Již mnoho let diskutovaný vztah takzvaných časných recidiv a výskytu residuálního tumoru je důsledkem nedostatků transuretrální resekce v močovém měchýři. K podcenění hloubky invaze dochází až u 40% nádorů původně klasifikovaných jako povrchové a to zejména u nejrizikovější skupiny T1G3. Také určení plošného rozsahu malignity není zcela spolehlivé a tzv. 2. doba TUR prováděná v rizikových skupinách (špatně diferencované, plošně rozsáhlé či mnohočetné nádory) s latencí 2-6 týdnů po 1. endoresekci prokazuje reziduální tumor u 32-76% pacientů. Výsledky se významně liší dle pracoviště a jsou závislé na schopnostech a zkušenostech operatéra (7-46% u multifokálních tumorů). Použití laseru v endoskopické léčbě tumorů močového měchýře zatím nenalezlo výraznějšího rozšíření, zejména pro limitované možnosti histologického vyšetření a v neposlední řadě i ekonomickou náročnost.

2.2. Radikální cystektomie

Přes rozvoj léčebných technik (konkomitantní chemoradioterapie a záchovné chirurgické postupy) umožňujících zachování močového měchýře je radikální cystektomie i v dnešní době považována za nejúčinnější dostupnou metodu léčby karcinomu močového měchýře stadií pT2a-pT4a, N1-Nx, vysoce rizikové skupiny pTIG3 a BCG refrakterního Tis. Lokální kontrola onemocnění je nesrovnatelná s jinými metodami. Pokroky v operační technice, anestesii a intenzivní péči umožňují operovat i pacienty vyšších věkových kategorií s interními komorbiditami, pokroky v anatomii a fyziologii jsou předpokladem zlepšení zachování erekce u operovaných mužů, konstrukce tzv. ortotopických náhrad močového měchýře umožňuje mikci per vias naturales a uspokojivým způsobem zajišťuje kontinenci. Indikačním problémem zůstává tzv. stagingová chyba daná rozdílem mezi klinickou a patologickou klasifikací, způsobená relativně nízkou specifitou a senzitivitou stagingových vyšetření (33-70%). Takto se stává, že mnohdy operujeme nemocné s nízce diferencovaným povrchovým nádorem, který by mohl být léčen méně radikálně a na druhé straně cystektomujeme nemocné s klinicky nedetekovanými vzdálenými metastázami, u nichž radikální výkon průběh choroby vyjma lokální kontroly neovlivní. Nebezpečné je zvláště podcenění invaze do svaloviny (viz. odstavec o TUR), perivezikálního šíření (52-74%) a posouzení stavu lymfatických uzlin. V indikaci k radikální cystektomii a v jejích výsledcích hraje neoddiskutovatelnou roli časový faktor. Oddálení operačního výkonu o 3 měsíce zvyšuje riziko úmrtí na ca močového měchýře o 20%, incidence pT3 N+ stoupá o 17-36%. Riziko progrese je tím vyšší čím nižší je diferenciace tumoru. Pětileté přežití cystektomovaných se výrazně snižuje u penetrace nádoru mimo stěnu měchýře.


Je tedy zřejmé, že negativní patologické prognostické faktory ovlivňující pravděpodobnost a délku přežití, jak bylo prokázáno multivariantními analýzami, jsou kategorie T, grade tumoru a postižení lymfatických uzlin (Ghoneim), dle jiných autorů pak i věk nemocného v době cystektomie a pozitivní resekční okraje (Frazier), vaskulární invaze (Leissner).

Vlastní radikální cystektomie je prováděna v poloze na zádech transabdominálním přístupem střední laparotomií zasahující od spony stydké kraniálně do půli vzdálenosti mezi umbilikem a xyfoidním výběžkem. Je resekováno ligamentum umbilicale mediánům (reziduum urachu), parietální peritoneum je otevřeno paravezikálně a incize jsou spojeny prerektálně v Douglasově prostoru. Peritoneum přiléhající k močovému měchýři je u radikálního výkonu odstraňováno společně s cystektomickým preparátem. Močovody jsou uvolněny od křížení s iliackými cévami bez skeletizace, která bývá příčinou pooperačních komplikací ve smyslu stenotizace a obstrukce. Přerušují se iuxtavezikálně. Rozsah radikální cystektomie u muže zahrnuje odstranění močového měchýře s prostatou, semennými váčky a defenciálními dukty, u ženy pak i uterus, adnexa a kraniální 2/3 přední poševní stěny. Rozvoj techniky radikální prostatektomie v posledních 2 desetiletích, navíc podložený podrobnými anatomickými a fyziologickými studiemi, umožnil exaktní operativu v oblasti svalového dna pánevního s možností zachování fyziologických funkcí ve smyslu zachování kontinence a erekce. Tyto postupy jsou využívány i u radikální cystektomie. Jedná se o šetření dorzálních nervově cévních prostatických svazků v indikovaných případech u muže, u ženy šetříme laterální paravaginální pleteně. Močová trubice bývá přerušována po podvazu kraniálního pahýlu i se zavedeným permanentním katetrem tak, aby nedošlo k vyplavení tumorosních částic extravezikálně a tím ke vzniku implantačních metastáz. Komplikace radikální cystektomie jsou neoddělitelně spojeny s komplikacemi souběžných močových derivačních výkonů. Mortalita je udávána mezi 2-4%, mezi závažné peroperační komplikace patří excesivní krvácení. Průměrná krevní ztráta u mužů představuje 1200 ml, u žen 1700 ml (Lee, Montie). Jiné zdroje uvádějí však ztráty spíše nižší. Závažnou komplikací je iatrogenní perforace rekta. Z pooperačních komplikací, jejichž výskyt je udáván mezi 11-29%, je nejčastější prolongovaný ileus 17%, dále urinomy, leaky intestinálních anastomóz, pelvické abscesy a infekce operační rány. Nebyl popsán rozdíl ve výskytu komplikací u operací pro invazivní a neinvazivní tumory. Věkový limit pro indikaci k radikální cystektomii je dán spíše individuálně celkovým stavem a komorbiditami nemocného, jelikož nebyl prokázán výrazný nárůst mortality a četnosti výskytu komplikací ve skupině nemocných starších 75 let.


2.3. Radikální cystektomie šetřící pohlavní orgány (less radical cystektomy)

Jedná se o v posledních letech diskutovaný postup, který při cystektomii u muže zachovává prostatu a semenné váčky, ortotopická náhrada močového měchýře je anastomosována s prostatickým pouzdrem. Výkonu předchází endoresekce prostaty. Jeho výhodou jsou lepší výsledky v zachování kontinence a erektility. Postup není obecně akceptován pro absenci jednoznačných indikačních kriterií mezi něž však jistě patří negativní biopsie z prostatické uretry a negativní transrektální biopsie prostaty. Chybí validní údaje dlouhodobějšího charakteru o možnostech onkologického selhání léčby. Rozpaky vzbuzuje též eventualita metachronní duplicity ve smyslu karcinomu prostaty s provedeným zákrokem limitovanými možnostmi terapie.
2.4. Parciální cystektomie

Před érou radikální cystektomie se jednalo o nejfrekventovanější výkon na močovém měchýři pro karcinom. Její výhodou je beze sporu zachování funkční kapacity močového měchýře a jeho evakuační funkce. Mezi rizika patří zejména vysoká recidivita odpovídající recidivitě při TUR tzn. 38-78% a to zejména proto, že výkon nerespektuje častý mutifokální výskyt nádoru (panuroteliální charakter). Nejvýznamnějším rizikem je však možnost vzniku implantační metastázy v ráně v důsledku výkonu na otevřeném měchýři. Její četnost je udávána až 18% a možnost efektivního terapeutického zásahu je minimální. Parciální cystektomie není obecně akceptována a výkon na otevřeném měchýři obsahujícícím karcinom je v současné době považován za onkologicky nebezpečný. Lze jej zvážit za dodržení striktně vymezených indikačních kriterií kterými jsou: lokalizace ve vrcholu měchýře a možnost vytvořit 3 cm široký bezpečný resekční okraj, nepřítomnost Tis a dysplastických změn v ostatním urotelu měchýře a prostatické uretry. Kontraindikací je předchozí radioterapie, extravezikální šíření tumoru a riziko enormního snížení funkční kapacity měchýře resekčním výkonem. Výkon je akceptovatelný k řešení tumorů v divertiklu močového měchýře a u malých urachálních adenokarcinomů. Publikované údaje o 5letém přežití, které jednoznačně závisí na stadiu nemoci, kupodivu nejsou výrazně horší než výsledky radikální cystektomie, nejedná se však o prospektivní studie. Je možno konstatovat, že vyprecizovaná operační technika radikální cystektomie s ortotopickou náhradou močového měchýře, s téměř srovnatelnou kvalitou života a vyšší onkologickou bezpečností zatlačila tento výkon do pozadí.

2.5. Uretrektomie

Riziko vzniku sekundárního nádoru v ponechané uretře po cystektomii je odhadováno na 10%. Jako jediný statisticky významný rizikový faktor pro šíření malignity do močové trubice bylo prokázáno postižení prostatické uretry u mužů a hrdla močového měchýře u žen. Při nálezu uroteliálního karcinomu v prostatě je dle Solowaye riziko uretrálního metastazování 37% proti 4% u prostaty intaktní. Proto je u radikální cystektomie se záměrem provedení ortotopicke náhrady močového měchýře v rámci předléčebného stagingu nezbytné provést u mužů TUR biopsií z prostatické uretry, u žen z hrdla močového měchýře. Pozitivita biopsie pak zpravidla znamená změnu v operačním plánu. Dle některých autorů je bezpečnější peroperační kryocutové vyšetření resekční linie. U heterotopické náhrady měchýře je uretrektomie doporučena jako součást radikální cystektomie. Bývá prováděna i odloženě.


2.6. Lymfadenektomie

Indikace a smysl pelvické lymfadenektomie v rámci radikální chirurgické léčby karcinomu močového měchýře byly donedávna předmětem četných sporů. Dnes je tato modalita považována za nedílnou součást radikální cystektomie a to zejména u špatně diferencovaných tumorů vyšších stadií T. Nejčastějšími argumenty odpůrců lymfadenektomie bylo zdůrazňování její zbytečnosti u onemocnění ohraničeného na orgán a vyzdvihování již systémového charakteru onemocnění v případě uzlinových metastáz. Je pravdou, že při simplexní cystektomii byly lymfatické uzliny při povrchu močového měchýře a z viscerální skupiny větví a. iliaca interna odstraněny také, byť nesystematicky. Stanovisku nahrávaly neutěšené starší zprávy retrospektivního charakteru o 5letém přežívání pacientů s uzlinovými metastázami. Celkové 5leté přežití takto postižených nemocných je udáváno mezi 4-31% a rizikový koeficient selhání léčby byl stanoven 1,8 resp. 2,5 (Abol-Enain 2004, Antunes 2006). Přítomnost uzlinových metastáz je signifikantním a nezávislým prognostickým faktorem stejně jako T stadium tumoru. Incidence metastatického postižení regionálních lymfatických uzlin u pacientů cystektomovaných pro TCC se pohybuje mezi 14-28%. Byl potvrzen vliv grade a lymfovaskulární invaze. Zastánci lymfadenektomie vcelku racionálně tvrdili, že v nejhorším případě dojde minimálně ke zlepšení stagingu a prognostické informace, v nejlepším pak ke zlepšení přežívání a vyléčení (terapeutický benefit). Bude umožněn lepší výběr cílové skupiny nemocných určených k adjuvantní léčbě. Jakkoliv je koncept stagingu lymfatických uzlin u ca močového měchýře postaven na počtu pozitivních uzlin odstraněných při lymfadenektomii, chybí jednoznačný konsensus o rozsahu lymfadenektomie, nevyjasněné otázky zůstávají kolem počtu odstraněných uzlin a ve výkladu prognostických faktorů ve vztahu k přežívání po lymfadenektomii Koppie doložil, že pravděpodobnost přežití stoupá s počtem odstraněných uzlin. Specifické přežití se postupně snižuje ve stadiu N1-N3. při lokalizovaném onemocnění nebyl zaznamenán rozdíl mezi N0-N1. Stein považuje za prognosticky významnou hranici 8 pozitivních uzlin. Nově zavedeným pojmem je tzv. denzita uzlin. Jedná se o podíl pozitivních uzlin k celkově odstraněným uzlinám. Limitace její užitečnosti jako prognostického faktoru je však dána již výše zmíněnou nejednotností v názorech na nezbytný rozsah lymfadenektomie a tzv. anatomického mapování uzlin, dále i velkou variabilitou počtu uzlin. Nicméně Herr dokládá signifikantně lepší přežití lymfadenektomovaných nemocných s denzitou uzlin pod 20%. Monzo pokládá za kvalitativní faktor u pelvické lymfadenektomie 10-14 odstraněných uzlin. Leissner popisuje zlepšení specifického přežití při 16 a více odstraněných uzlinách. Jedinou možnou cestou ke standardizaci procedury jsou prospektivní studie.


Extrapelvické postižení je vždy asociováno s pelvickým, nebylo popsáno saltatorní metastazování. Prognóza pacientů stadia pN1 léčených radikální cystektomiíí s lymfadenektomií se blíží prognóze stadia pNo. Pečlivá pelvická lymfadenektomie v rozsahu vnitřních, zevních a distálních společných iliackých a obturatorních uzlin by měla odstranit všechny uzliny pN1 a většinu pN2, je považována za dostatečnou, je-li peroperační kryocutové vyšetření uzlin z této etáže negativní (100% senzitivita a pozitivní prediktivní hodnota - Adsen 2007). Doposud neexistuje prospektivní randomizovaná studie srovnávající různé techniky lymfadenektomie. Prognóza nemocných s extrapelvickým uzlinovým postižením je špatná. Přínos extenzivní lymfadenektomie je zatím diskutabilní, lze však spekulovat o jejím pomocném efektu k adjuvantní onkologické léčbě redukcí nádorové masy.


2.7. Močová derivace u karcinomu močového měchýře

Močovou derivací u radikální operativy pro karcinom močového měchýře obecně rozumíme soubor nejrůznějších postupů, kterými nahrazujeme evakuační a eventuálně i jímací funkci orgánů urotraktu devastovaných léčebnými procedurami. V dnešní době je neodlučně spjata s radikální cystektomií a představuje do značné míry technický vrchol urologických operačních výkonů. V širším slova smyslu považujeme za močovou derivaci jakékoliv zajištění odtoku moče jinou než přirozenou cestou. Lze ji dělit dle různých hledisek na dočasnou a trvalou, zevní a vnitřní, kontinentní a inkotinentní, ortotopickou a heterotopickou. Dočasná derivace, mezi níž zahrnujeme perkutánní nefrostomie, endoureterální stenty, epicystostomii a permanentní močový katetr, slouží řešení akutních komplikací a jako nouzové přechodné řešení, mnohdy se však jedná i o „ultimum refugium" u polymorbidních a u nemocných se špatnou prognózou. Inkontinentní derivace vyžaduje protetickou pomůcku ve smyslu urinalu, zevní derivace vyúsťuje na povrch tělní v jiném, než fyziologickém místě. Derivace moči je v určitých situacích používána i k řešení komplikací při ponechaném močovém měchýři jako je neztišitelná hematurie z tumoru, hydronefrosa nebo retrahovaný měchýř po radioterapii, opakovaných endoresekcích či instilační terapií BCG vakcínou. U trvalých derivačních výkonů, s celou škálou technik a postupů, z nichž každý má své specifické výhody ale též rizika a komplikace lze teoreticky využívat materiálu trávicí trubice od žaludku až po kolon sigmoideum. Neexistuje ideální univerzální metoda a ke každému nemocnému musí být přistupováno individuálně s pečlivým zvážením všech faktorů, mezi něž jistě patří pacientovy preference ale i zkušenosti operatéra, funkční stav orgánové soustavy z níž močový trakt rekonstruujeme, tzn. trávicí trubice včetně zohlednění jaterních funkcí, renální funkce, posouzení možnosti ponechání a využití močové trubice, zhodnocení dopadů předchozí léčby, zejména radioterapie. Derivační výkon nesmí snížit onkologickou radikalitu, být příčinou následného selhání léčby či překážkou léčby adjuvantní. Významnou roli ve volbě typu derivace hrají i sociální podmínky stejně jako psychické a manuální schopnosti nemocného.

2.7.1. Inkontinentní močová derivace

Močové vyústění na povrch tělní vyžaduje přítomnost jímacího zařízení, tzv. urinalu, do kterého moč neustále přitéká a v němž je jímána. Historicky nejstarší formou, literárně doloženou v 2.polovině 19.století, je kutánní ureterostomie. Je zatížena poměrně častými komplikacemi jako jsou uroinfekty, lithiasa a stenotizace stomie vyžadující pravidelné dilatace. Na druhé straně se jedná o výkon jednoduchý, nevyžadující manipulaci se střevem. V dnešní době je omezeně využíván jen u nemocných se špatnou a krátkou prognózou. Nejfrekventovanější a velmi oblíbenou formou inkontinentní derivace je tzv. ileální konduit neboli ureteroileostomie. Autorství je připisováno Brickerovi. Až do nedávná byl považován za zlatý standard derivačních výkonů. Spočívá v anastomozování zkrácených ureterů s exkludovanou, 12-15 cm dlouhou kličkou preterminálního ilea, jehož aborální konec je vyšit do kůže břicha jako papilární stomie. Anastomóza s močovody není antirefluxní, přirozená peristaltika exkludovaného ilea zajišťuje aktivní pasáž moči směrem ven. Výběru místa vyústění, nejčastěji v pravém hypo nebo mesogastriu, musí být věnována maximální péče již před operací. Jen takto lze docílit plné funkčnosti stomických pomůcek. Exaktní operační technika pak redukuje výskyt komplikací jako jsou stenotizace kožní stomie nebo ureteroiloanastomosy, parastomálních kýl, vpáčení stomie. Mohou se vyskytnout metabolické komplikace, urolithiasa, pyelonefritidy. Močovody lze anastomozovat i s jinými exkludovanými segmenty trávicí trubice. Použití ilea je kontraindikováno pro závažné metabolické komplikace. U nemocných s rozsáhlým postaktinickým poškozením orgánů pánve a dutiny břišní (např. u gynekologických malignit a jejich komplikací) lze s výhodou použít segmentu colon transversum při konstrukci tzv. kutánní ureterotransversostomie. Výhodou je možnost zkrácení poškozených močovodů před implantací do střeva na několik málo centimetrů. Kutánní ureterosigmoideostomie je na některých pracovištích používána v rámci pánevní exenterace pro extenzivně se šířící malignity rekta, ženských orgánů i močového měchýře.


2.7.2.Kontinentní močová derivace

Kontinentní močová derivace se jednoznačně nejvíce blíží pacientovým preferencím na zachování „body image" bez přítomnosti urinalu. Je založena na vytvoření nitrotělního nízkotlakého, dosti prostorného rezervoáru o jímací kapacitě 400-600 ml, konstruovaného z exkludovaných segmentů různých částí tenkého nebo tlustého střeva. Kontinence je v případě rektálních měchýřů zajištěna análním svěračem, u ortotopických náhrad ponechaným rhabdosfinkterem uretry, u heterotopických náhrad nejrůznějšími chirurgickými úpravami eferentního segmentu neoveziky (viz. níže). Na základě využití principu La Placeova zákona P=T/r (tlak uvnitř tělesa je přímo úměrný povrchovému napětí a nepřímo úměrný poloměru tělesa), byly vypracovány konstrukční zásady tvorby neovezik tak, aby byl zajištěn požadovaný nízký tlak (do 20 cm H20, max 40 cm H20) a dostatečná kapacita (ideální tvar sféroidu). Vysokotlaké a nízkoobjemné střevní segmenty s aktivní peristaltikou je tedy nutno detubulizovat a rekonfigurovat. Detubulizace spočívá v protětí střevní stěny podélně antimezentericky (antimezokolicky), rekonfigurace umožňuje speciálním uspořádáním detubulizovaného segmentu ve tvaru W, M, S nebo spirály vytvoření kulovitého rezervoáru. Spojení močovodů s neovezikou , tzv. ureteroenteroanastomóza má za úkol zajistit plynulou pasáž moče do rezervoáru. Vyjma rektálních měchýřů s míšením střevního obsahu a moče, kde je nezbytné v zájmu snížení rizika ascedentní pyelonefritidy dbát na antirefluxní provedení implantace ureterů, není u jiných typů nízkotlakých rezervoárů dodržení této podmínky až natolik nezbytné. Antirefluxní provedení anastomosy výrazně zvyšuje riziko její stenotizace (až 30%) s následným rozvojem hydronefrózy a nutností reoperace. V praxi je používána celá řada antirefluxních technik spočívajících např. ve vytvoření submukózního kanálu (Goodwin), vložení ureteru do demukozovaného lůžka (Le Duc), serózních tunelů mezi detubulizovanými střevními segmenty (Hassan), jindy je využívána aktivní peristaltika ponechané delší přívodně kličky ilea (Studer).


2.7.2.1. Rektální měchýře se zajištěním kontinence análním svěračem

Klasická ureterosigmoideostomie je dnes pro svou malou kapacitu, vysoký počet renálních infekčních komplikací a častou inkontinenci opuštěna. Širokého uplatnění pro své relativně dobré výsledky a jednoduchou operační techniku našla metoda známá jako „rectum - sigma - pouch" neboli Mainz pouch II. Zajišťuje dobrou a okamžitou kontinenci, močovody musejí být v zájmu prevence ascendentní pyelonefritidy implantovány antirefluxně (nejčastěji dle Goodwyna nebo Hassana). Dostatečné kapacity je dosaženo rekonfigurací ve smyslu příčného sešití podélně v délce cca 20 cm detubulizovaného rektosigmatu. Stenózy ureterosigmoideální anastomózy a enterokutánní píštěle představují závažnou komplikaci. Relativní nevýhodou je nemožnost dostatečného zkrácení ureterů. Taktéž výskyt renálních infekčních komplikací s možným rozvojem renální insuficience limituje užití techniky u nemocných s prognózou quod vitam delší 10 let. Má stále své uplatnění u nemocných odmítajících konduit nebo heterotopickou náhradu a u těch, kde není z onkologického hlediska možno provést náhradu ortotopickou (infiltrace uretry). Předpokladem je intaktní rektosigma a plně funkční anální svěrač. Některé složitější techniky využívají augmentace rektosigmatu kličkou ilea, nedošly však širšího rozšíření (např. hemicock pouch).


2.7.2.2. Heterotopické náhrady močového měchýře

Velkokapacitní a nízkotlaký rezervoár heterotopické náhrady je charakterizován kontinentním kutánním stomatem, které pacient v pravidelných intervalech vyprazdňuje autokatetrizací. Zpravidla bývá umístěno v pravém mesogastriu nebo v pupku, což i vcelku uspokojivě splňuje požadavek na zachování „body image". Mechanizmu kontinence lze obecně dosáhnout několika principy úpravy tzv. eferentního segmentu neoveziky (pouche). Nejjednodušším je zúžení kalibru vývodu nebo jeho antiperistaltické uspořádání, mezi složitější patří vytvoření ventilového mechanizmu intususcepcí nebo přenosem tlaku na intramurálně uložený eferentní segment (princip je obdobný jako při antirefluxní reimplantaci močovodu s vytvořením podslizničního kanálu). V případě použití apendixu jako eferentního segmentu je nazýván dle Mitrofanoffa. Apendix zanořený do serózního tunelu v tenii céka obecně zajišťuje velmi dobrý stupeň kontinence. Mechanismu intususcepce využívá např. ileální (60-70 cm!!) Kock pouch nebo Mainz pouch I konstruovaný z ileocékálního přechodu. Plikované antiperistalticky uložené terminální ileum využívají k zajištění kontinence např. Indiana pouch, Florida pouch nebo Miami pouch, vytvářené taktéž různými postupy z céka, části c. ascendens a terminálního ilea. Poruchy kontinenčního mechanizmu jsou uváděny do 10% případů (pacientem je akceptována jen plná kontinence, jinak je přínos pro kvalitu života malý). Reflux a stenotizace ureterů jsou řídké. Jedná se o náročnou operační techniku, která u nezkušených operatérů indukuje nutnost reoperace až v 50% a i zkušených je uváděna v rozmezí 10-15%. Obecně platí, že čím jednodušší technika, tím vyšší redukce počtu komplikací.


2.7.2.3. Ortotopické náhrady močového měchýře


Náhradou močového měchýře ve smyslu blížícím se jeho substituci je ortotopická neovezika s napojením rezervoáru na uretru a kontinencí zajištěnou rhabdosfinkterem. Vedle obecných kontraindikací kontinentních náhrad jako jsou renální a hepatální insuficience, zánětlivé střevní choroby, vyřazení části trávicí trubice předchozími zákroky zde přistupuje nemalou měrou i zvážení rizika onkologického. V případě vysokého rizika lokální rekurence (extravezikální šíření tumoru, uzlinové metastázy, infiltrace prostatické urethry u mužů a hrdla měchýře u žen) je vhodné z tohoto postupu rezignovat a zvolit jiný, onkologicky bezpečnější typ derivace. Ke konstrukci neoveziky lze použit preterminální ileum, ileocékální přechod a sigmoideum. Nejvyužívanějším střevním segmentem je ileum. Všechny používané techniky pracují s jeho cca 60 cm. Po detubulizaci je střevo rekonfigurováno. Hautmann skládá ileum meandrovitě ve tvaru písmene W nebo M, tím je dosaženo vysoké kapacity pouche, původní reimplantace močovodů v Le Ducově modifikaci, která byla příčinou obstrukčních komplikací byla nahrazena refluxní anastomosou dle Wallaceho. Studer dosahuje zabránění refluxu ponecháním asi 15 cm dlouhé přívodní kličky do pouche. Její aktivní střevní peristaltika dovoluje anastomosu s močovody refluxní technikou. Nevýhodou je relativně nižší kapacita neovesiky, U hemi-Kock pouche je dosažení antirefluxního mechanismu využito intususcepce, nevýhodou je vyšší počet komplikací spojených ventilem a nižší kapacita neoveziky. Ileocékální náhrada skýtá před ileální výhodu větší kapacity, významnou nevýhodou je obtížnější provedení neovezikouretrální anastomozy vyžadující uvolnění pravého kolon a ztráta terminálního ilea a Bauhinské chlopně se všemi metabolickými důsledky. Sigmoideální náhrada je naopak velmi dobře mobilizovatelná, má však nižší kapacitu a operační rizika při výkonu v této lokalizaci jsou větší než v lokalizacích zmíněných výše. Mezi nevýhody kolických náhrad patří vyšší bakteriurie (až 50%) a vyšší intraneovezikální tlak, dále tlakové špičky (netlumené kontrakce neoveziky) a průjmy při vyřazení Bauhinské chlopně. Operatérova preference v použití toho kterého střevního segmentu je tedy zpravidla v pořadí ileum, ileocékální přechod, c. sigmoideum. Jsou evidentní rozdíly mezi denní a noční kontinencí (67-92% versus 47-80%). Naopak hyperkontinence, vyskytující se u mužů jen vzácně, je u žen s ortotopickou náhradou měchýře popisována od 5 do 15% a vyžaduje intermitentní katetrizaci. Přesto je ortotopická náhrada v předoperačním plánu pacienty nejvíce preferovaným typem výkonu.


2.7.3. Metabolické komplikace střevních náhrad při močové derivaci a riziko indukce karcinomu ve střevním segmentu náhrady

Vyřazení části střeva z jeho kontinuity a nefyziologický kontakt střevní sliznice s močí zákonitě vede k celé řadě metabolických komplikací od banálních až po život ohrožující. Metabolická acidóza je způsobena vstřebáváním chloridu amonného a sekrecí bikarbonatu. Možnost kompenzace je pak ovlivněna renálními funkcemi. Nemocní musejí dbát na dostatečný příjem tekutin a za pravidelného monitorování acidobazické rovnováhy je vytitrován perorální příjem bikarbonátu. Stenózy v oblasti ureteroenterální anastomozy a poruchy evakuace neoveziky mohou vést ke zhoršení renálních funkcí. Je proto na místě jejich včasné odhalení a terapie. Vznik urolitiázy v neovezice je spojován s přítomností uroinfektu, sekundární střevní hyperoxaluriíí a s reziduy cizího materiálu (stehy, staplerové svorky). Nejvyšší výskyt litiázy byl pozorován ve spojitosti s intususcepčním ventilem u cévkovaných heterotopických náhrad. K poruchám metabolismu vitaminu D a k sekundární osteoporóze může docházet v důsledku dlouhodobé metabolické acidózy u dlouhožijících pacientů s kontinentní neovezikou. Ztráta terminálního ilea může vést k malabsorpčním projevům, porucha vstřebávání žlučových kyselin a tuků zrychluje střevní pasáž, zvyšuje incidenci cholelitiasy. Průjmy byly pozorovány až u 23% nemocných s ileocékální náhradou. Taktéž deficit vitaminu B12 vyžaduje substituci. Příčina vzniku sekundární malignity v neovezice není zcela jasná, vina bývá přičítána iritaci střevní sliznice hypertonickou močí a N-nitrosaminům. Zatímco u konduitů, hetero a ortotopických náhrad bylo popsáno jen několik desítek sekundárních malignit, je u náhrad využívajících anální svěrač situace zcela odlišná, riziko sekundární malignity je odhadováno asi 80-550x vyšší proti normální populaci. Novotvar (střevní adenokarcinom) je nejčastěji lokalizován v ureterointestinální anastomóze a vyvíjí se v horizontu minimálně 15 let od operace. Proto musí být tento typ derivací pravidelně v ročním intervalu endoskopicky kontrolován.

3. ZÁVĚR

Chirurgická léčba karcinomu močového měchýře je složitou problematikou v níž nelze vždy zvolit ideální kompromis mezi zachováním adekvátní onkologické radikality a následné kvality života nemocného. Naše poznatky o podstatě nemoci a výsledcích léčebných postupů se neustále rozšiřují, nejsou však natolik široké, abychom za cenu záchrany života nemuseli mnohdy nemocné mutilovat. Bez chirurgické léčby však zatím karcinom močového měchýře léčit neumíme a i naše vědomosti by nebyly tam kde jsou. Lze jen doufat, že budoucnost bude patřit co nejméně invazivním a přitom z onkologického hlediska co nejvýtěžnějším léčebným metodám.