Chirurgická léčba nádorů hlavy a krku – část I.

Operace krčních uzlin
Anatomický popis skupin uzlin složitý a nepraktický
1991: Rozdělení krku na oblasti I-VI

2002: Zpřesnění klasifikace – další podoblasti


Bloková disekce krčních uzlin
- Základní operace
- Odstranění všech lymfatických uzlin spolu s obklopující tukovou tkání
Úplná (disekce všech oblastí – I-V) x Selektivní (vybrané oblasti)
Radikální – úplná disekce s odstraněním všech lymfatických struktur spolu s nelymfatickými strukturami

• M.sternocleidomastoideus
• V.jugularis interna
• N.accessorius

Radikální modifikovaná (typ I-III) – šetření nelymfatických struktur
Radikální rozšířená – odstranění dalších struktur (a.carotis ext., n.X, n.XII atd.)
Elektivní – disekce při klinicky neprokázaných metastázách (cN0)

Bloková disekce krčních uzlin



Karcinomy hlavy a krku

• Až 30% cN0 je pN+
• Prognosa onemocnění se významně zhoršuje s rozsahem uzlinového postižení
• Regionální krční metastasy zhoršují přežití až o 50 %

Bloková disekce krčních uzlin
Indikace

• Klinicky prokázané metastasy do krčních uzlin
• Vysoká pravděpodobnost mikrometastáz při cN0 (elektivní blok)
• 
  
  • Slinné žlázy – high-grade ca
  • Dutina ústní a oropharynx – => T2
  • Hypopharynx a supraglottis – => T2 (téměř vždy)
  • Glottis – =>T3
• Kontralaterální výkon
• 
  
  • Kontroverzní otázka – nejednotný názor (i u meta z neznámého prim. tu)
  • Tumory při střední čáře
• Kritéria operability
• 
  
  • Kontroversní a relativní
  • Infiltrace a.carotis interna a hluboké krční svaloviny
  
  
  Operace krčních uzlin
  Exstirpace jediné uzliny
  Diagnostická – omezené indikace
  Sentinelová uzlina
  - Spíše experimentálně – rutinně se nevyužívá (x melanom, mamma)
  - Morbidita blokové disekce (modifikované) je nízká
  - Zatím bez jednoznačných výsledků na větších souborech
  Terapeutická – neprovádí se
  
  Exstirpace jediné krční uzliny při klinicky zjevné metastase je postupem non lege artis
  
  

  Slinné žlázy

  
  
  Chirurgie – příušní žláza
  
  
  • Exstirpace
  • 
    
    • Omezené indikace – benigní tumory, PLA do cca 2 cm při kaudálním okraji žlázy (extrakapsulární exstirpace)
  • Superficiální parotidektomie
  • 
    
    • Odstranění celého povrchového listu žlázy s tumorem
  • Totální parotidektomie
  • 
    
    • Konservativní - s šetřením n.VII
    • Radikální - s resekcí n.VII
  
  
  
  
  Komplikace
  - Porucha inervace n.VII (hypomobilita obličeje, lagoftalmus)
  - Slinná píštěl
  - Porucha citlivosti aurikulární oblasti (n.auricularis magnus)
  - Freyové syndrom
  
  Chirurgie – GSM
  Exstirpace
  - Parciální výkony se neprovádějí
  - Často jako součást bloku oblasti I
  Prezervace ramus marginalis n. VII
  Podvaz vasa facialia
  Podvaz ductus Whartoni (přebíhá přes n. lingualis)
  
  
  Chirurgie – GSL a malých slinných žlaz
  
  Exstirpace
  - Parciální výkony se neprovádějí
  Tumory malých slinných žlaz mohou být kdekoli v dutině ústní
  - Často tvrdé patro nebo parafaryngeální tumory
  
  
  

  Dutina ústní

  
  Chirurgie – dutina ústní
  
  Perorální resekce
  - Omezené indikace – dobře přístupné tumory
  Zevní přístupy šetřící mandibulu
  - Kombinovaný přístup – „pull-through“
  Zevní přístupy s mandibulotomií (-ektomií)
  - Transmandibulární bukofaryngektomie - mandibulární split
  - Marginální resekce mandibuly
  - Segmentální resekce mandibuly
  
  Perorální resekce
  
  
  Pull through
  
  Malé tumory (T1-T2)
  Ventrálně či laterálně umístěné
  cN+ nebo vysoké riziko pN+
  Nepostižená kost
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  Mandibulární split
  
  - Posteriorně nebo postero-laterálně umístěné tumory
  - Nepostižená kost
  
  Marginální resekce mandibuly
  
  Přední marginální mandibulektomie
  
  Zadní marginální mandibulektomie
  
  Tumory v těsné blízkosti čelisti
  Minimální kortikální invaze
  KI: bezzubá čelist, st. p. RT
  
  

  Oropharynx

  
  Chirurgie – oropharynx
  
  Perorální resekce
  - Velmi omezené indikace – malé dobře přístupné tumory
  Zevní přístupy šetřící mandibulu
  - Laterální faryngotomie
  - Mediální faryngotomie
  Zevní přístupy s mandibulotomií (-ektomií)
  - Laterální faryngotomie s frézováním úhlu čelisti
  - Transmandibulární bukofaryngektomie (BPTM) - mandibulární split
  - BPTM s resekcí laterálního segmentu čelisti (COMMANDO)
  
  Laterální faryngotomie
  
  - Tumory tonsily a kořene jazyka
  - Bez významného šíření kraniálně
  
  - Omezený přehled
  
  Mediální faryngotomie
  
  - Suprahyoidní
  - Infrahyoidní
  - Transhyoidní
  
  
  BPTM - Mandibulární split
  
  Mandibulotomie
  - Mediální
  - Paramediální
  - (Para)laterální
  Kost nepostižená tumorem
  
  
  BPTM - Mandibulární split
  
  
  
  
  BPTM – Segmentální resekce
  Tonsilární fossa
  Vzadu uložené tumory
  Postižení pterygoidních svalů
  
  
  BPTM – Segmentální resekce
  
  
  BPTM – Hemimandibulektomie
  
  Masivní infiltrace měkkých tkání
  Postižení spongiosy čelisti
  Postižení mandibulárního kanálu
  Primární kostní tumory čelisti
  
  
  BPTM – Hemimandibulektomie
  Exartikulace nebo resekce kloubního výběžku
  Při šíření podél vertikálního ramene čelisti
  
  
  
  BPTM – Hemimandibulektomie
  
  
  
  
  Chirurgie – oropharynx
  Komplikace
  - Oropharyngeální píštěl
  - Osteoradionekrosa čelisti
  - Nezhojení osteosyntesy čelisti
  - Poruchy okluse
  - Poruchy polykání
  - Poruchy artikulace
  
  Možnosti rekonstrukce
  Primární sutura
  - Bez rekonstrukce
  - Místní posun tkání
  
  Volný štěp
  Stopkaté laloky
  - Platysmální
  - Pektorální
  - Submentální, SCM, etc.
  Volné laloky
  - „Čínský“
  - Fibulární
  - Laterální stehenní, z přímého svalu břišního etc.
  
  Platysmální lalok
  
  
  
  
  “Čínský lalok“