Chirurgická léčba nádorů plic

Chirurgická terapie BCA

Indikaci k chirurgické léčbě předchází celý diagnostický proces jehož výsledkem je nejen stanovení diagnózy BCA, ale zejména stanovení stádia onemocnění. Ne vždy se však dostává nemocný na chirurgické pracoviště s jasnou diagnózou, ta je pak určena během vlastního operačního výkonu peroperačním histologickým vyšetřením.

Základním vyšetřením mimo klinického zůstává RTG plic, po kterém následuje dnes obligatorní CT hrudníku a břicha k dolnímu polu ledvin s kontrastem. Sami požadujeme bronchoskopii u všech nemocných před chirurgickým výkonem, i když v některých učebnicích je toto vyšetření vyžadováno pouze u centrálních nádorů. Sonografické vyšetření jater pokud nebylo provedeno CT této krajiny a u rizikových pacientů CT, nebo MR mozku a kostní scintigrafii. Dnes tato vyšetření lze nahradit PET vyšetřením respektive PET CT. Chirurg v indikovaných případech doplňuje předoperační vyšetření mediastinoskopií event. torakoskopií. Bohužel transbronchiální punkce mediastinálních uzlin v naší praxi není pneumology prováděna. Magnetická rezonance nemá pro chirurga zásadní význam s výjimkou Pancoastových nádorů a posouzení možných metastáz CNS. Při CT vyšetření posoudíme mimo jiné nález na mediastinálních uzlinách. Je třeba upozornit na to, že mnozí pneumologové prakticky dávají rovnítko mezi uzlinu zvětšenou a uzlinu nádorem infiltrovanou. Je opakovaně prokázáno, že s velikostí uzliny stoupá pravděpodobnost jejího nádorového postižení. Operovali jsme ale i uzliny 25-30 mm, v kterých nádor prokázán nebyl. Histologická verifikace před zařazením nádoru do TNM klasifikace je nutná. Výjimku snad tvoří vyšetření PET CT, jehož specificita se blíží 100% a senzitivita je o něco nižší (90-93%).

Přes snahu o exaktní předoperační určení stádia neodpovídá toto téměř v polovině případu stádiu onemocnění určeného během operačního výkonu! Mediastinoskopii, jako invazivním vyšetřením v celkové anestezii jsme schopni vyšetřit uzliny skupiny 1.,2.,3.,4. a 7. Ostatní skupiny uzlin jsou přístupny videotorakoskopicky. Tento způsob vyšetření se v praxi používá ojediněle.

Vlastní chirurgická léčba nemalobuněčného karcinomu

Nemalobuněčné karcinomy představují asi 80% všech plicních nádorů. Bohužel naprostá většina z nich je inoperabilních (operabilita v ČR kolísá mezi 10-11%). Radikální chirurgická léčba je indikována ve stádiích I. a II. a selektivně u některých nemocných ve stádiu IIIA. I u nich operace dává naději na vyléčení. Základem chirurgické léčby je kompletní resekce tumoru s okolní tkání (segmentační resekce, lobektomie, pneumonektomie) a mediastinální lymphadenektomie bez níž není možné určit stádium onemocnění.

Stručná historie chirurgické léčby

Neanatomické resekce plicního karcinomu byly publikovány již v roce 1895. První lobektomii provedl Davies v roce 1912. Graham pneumonektomii v roce 1933. Protože mnozí pacienti - zejména ti operovaní ve stádiu nádorem postižených mediastinálních uzlin, umírali časně na vzdálené metastázy, začala se operační léčba kombinovat s radiochemoterapií

Stádium I. - standardním postupem je provedení lobektomie s mediastinální lymphadenektomií. Ta je nutná k určení stádia. Podle různých pramenů u tumoru menších než 3 cm lze nalézt dokonce metastázy v N2 až v 16%.

Problematika menších plicních resekcí než je lobektomie, je v literatuře stále diskutovaná (segmentektomie, atypické plicní resekce). Mnozí autoři tyto výkony jako málo radikální odmítají. Jiní tvrdí, že prognóza takto operovaného pacienta se neliší od prognózy nemocného po provedené lobektomií. Sami bychom tomuto postupu dali přednost u vysoce rizikových pacientů, či už z hlediska špatných spirometrických hodnot, nebo vysokého věku.

Stádium II. - Počet nemocných operovaných v tomto stádiu není velký - asi 10%. Podobně jako u stádia I. je metodou první volby lobektomie. V tomto stádiu se ale někdy nevyhneme pneumonektomii, protože uzliny uvnitř plíce jsou často fixované ke stěně plicní tepny, nebo bronchu a lobektomie není možná. Samozřejmostí i zde je mediastinální lymphadenektomie. Počet okultních pozitivních mediastinálních uzlin je větší.

T3 N0 - infiltrace stěny hrudní nádorem. Standardním postupem je resekce stěny v rozsahu jednoho žebra nad a jednoho pod místem infiltrace. Je-li infiltrovaná pouze nástěnná pleura, lze se spojit s extrapleurální resekcí plíce v místě infiltrace. Předpokladem je ale pooperační histologické vyšetření preparátu. Prognóza těchto nemocných je relativně dobrá. 5leté přežívání je 50-60%. Tyto tumory jsou periferní a zřídka postihují mediastinální uzliny. Pokud jsou tyto například před operací ověřeny mediastinoskopicky jako pozitivní, většina chirurgů takového pacienta považuje za inoperabilního. Jinou variantou tumoru T3 jsou ty, jenž infiltrují mediastinální pleuru, tuk, perikard, nebo mediastinální nervy, ale ne velké v mediastinu probíhající cévy, srdce, či jícen. Prognóza těchto nádorů je horší než všech ostatních tumorů T3. Velmi často jde současně o pozitivitu N2. Proto je u nich vhodné vždy provést mediastinoskopii.

Tumory T3 v blízkosti kariny často končí pneumonektomii výhodná je také na pravé straně sleeve horní lobektomie. Bohužel tyto tumory podobně jako předchozí jsou často spojeny s pozitivitou N2 a dlouhodobé přežívání takto, byť radikálně operovaných je velmi malé.

Stádium III.A (T3N1) má lepší prognózu a technickým řešením je lobektomie s mediastinální lymphadenektomií.

Stádium III.A (N2) - Obecně v tomto stádiu 5 leté přežití je méně než 20%. Pojem pozitivní N2 uzliny zahrnuje širokou škálu jejich postižení od intrakapsulárního postižení uzlin v jedné etáži i až po extrakapsulární víceetážové. Taktika chirurgického ošetření je dvojí. Buď je postižení těchto uzlin ověřeno již před operací, nebo je diagnostikováno až intraoperačně. V prvním případě indikujeme vždy neoadjuvantní terapii.

Stádium III.B (T4 nebo N3) - Obecně nemocní v tomto stádiu jsou považovaní za inoperabilní. Karcinomy bifurkace např. v případě N0 mají podle různých údajů až v 20% 5leté přežívání po resekci. Podobně je to při postižení obratlových těl.

Stádium IV. (M) - Operace v tomto stádiu vychází z obecné úvahy o významu metastazektomie. V praxi tyto výkony provádíme v případě solitární metastázy po předchozí PET kontrole. Typickým příkladem jsou nemocní s mozkovou metastázou jejíž odstranění, či destrukce zpravidla předchází plicní resekci

Pancoastův tumor

Obyčejně jde o tumory přinejmenším T3. Vždy je u nich vhodná před vlastní indikací k resekčnímu výkonu mediastinoskopie. Bohužel u mnoha operovaných nelze docílit radikální resekci nádoru. V případě, že nejsou postižené uzliny a výkon byl radikální, je prognóza relativně dobrá. 5 let přežívá asi 30%.

Bronchioloalveolární karcinom

Na RTG jsou tři formy tohoto nádoru. Periferní uzlík. Po resekci je prognóza těchto nemocných dobrá. Postižení uzlin nebývá. Malé infiltráty - vícečetné. Zdá se jakoby se tumor šířil aerosolově dýchacími cestami. Tyto nádory často recidivují.

Třetí formou jsou infiltráty zajímající téměř celý lalok. Mohou narůst během několika týdnů, či měsíců. Prognóza je špatná a indikace k resekci ne všeobecně přijata.

Pleurální maligní výpotek

Je obecně považován za kontraindikaci k nesekční terapii. Chirurg v těchto případech volí některý druh pleurodézy.

Jsou ale již názory na možnou pleuropneumonektomii ve vybraných případech.

Malobuněčný karcinom

U části pacientů je tento typ nádoru diagnostikován až peroperačně, víme-li o diagnóze již před operací indikujeme k operaci nemocné ve stádiu I. A II. vždy po poradě s onkologem. Všichni pacienti N2 pozitivní zahájí terapii neoadjuvancí. Chirurgická terapie stále představuje i u malobuněčného karcinomu jedinou naději nemocného. Samozřejmě je indikovaná u „limited disease". Tedy u onemocnění ne generalizovaného mimo pleurální dutinu a je vždy spojena u tohoto typu nádoru s onkologickou léčbou.