Dysfagie u pacientů po onkochirurgických zákrocích a možnosti jejího ovlivnění

Abstrakt

   Zhoubné nádory hlavy a krku mají v ČR incidenci 7,3/100 000. Léčba je často kombinovaná, u operabilních nádorů primárně chirurgická, další modalitami jsou radioterapie, chemoterapie a biologická léčba.

   V důsledku terapie dochází k nenávratnému poškození měkkých a tvrdých tkání dutiny ústní, obličeje a krku. Jednou ze závažných a potencionálně život ohrožujících komplikací terapie, na kterou se často nepomýšlí, je dysfagie. Způsobuje malnutrici, aspiraci a znemožňuje příjem potravy na veřejnosti. V přednášce uvedeme jednotlivé fáze polykání v kontextu s léčebnými zásahy, které je zhoršují, až znemožňují příjem potravy. Dále zmíníme možnosti vyšetřování polykání a zmírnění negativních následků dysfagie důslednou logopedickou rehabilitací, nutriční podporou a také např. použitím mikrochirurgické rekonstrukce defektů vaskularizovanými štěpy.

"Dysfagie (obtíže s polykáním) je vysilující, deprimující a potenciálně život ohrožující komplikace postihující pacienty s nádorem, která je nedostatečně dokumentována."

Způsobuje malnutrici a tichou aspiraci

Znemožňuje jídlo na veřejnosti

Support Care Cancer 2011

Rozdělení dysfagie

• Dysfagie před léčbou
• Dysfagie způsobená léčbou
  • Časná
    • způsobená chirurgií
    • způsobená radioterapií a/nebo chemoterapií
  • Pozdní
    • způsobená radioterapií a/nebo chemoterapií

Fáze polykacího aktu

Orální příprava

Orální transportní

Faryngeální

Ezofageální 

Přípravná orální fáze

• Cíl: ukousnout, rozmělnit, promísit se slinou - vytvořit bolus
  • otevření úst
  • oddělení sousta: řezáky, m.orbicularis oris, m. buccinato
  • rozmělnění: laterální zuby, mandibula, žvýkací svaly, pohyblivost předních 2/3 jazyka
  • formování bolusu: slina, přiblížení měkkého patra k jazyku k prevenci předčasného úniku potravy
  • V2, V3 - senzorická a senzitivní inervace
  • VII, XII motorická inervace

Transportní orální fáze

• Cíl: posunoiut bolus do orofaryngu
  • Norma: 1s
  • Dorsální propulzní pohyb jazyka --> transport bolusu
  • Komprese kořene jazyka proti tvrdému patru = nastartování polykacího reflexu

Patologie orální fáze

• Otevírání úst
• Okluze
• Kontinuita mandibuly
• Funkce a přítomnost mimických svalů
• Funkce a přítomnost žvýkacích svalů
• Oroantrální/oronasální komunikace
• Orostoma
• Jazyk

Omezené otevírání úst

• Omezení infiltrací nádorem
• Jizvou - pooperačně, fibrózou - postradičně
• Mikrostoma
• Porušení kontinuity mandibuly
• Bolest

Okluze

• Přítomnost zubů
  • oddělení sousta - řezáky
  • rozmělnění - laterální zuby
  • opora jazyka v orální fázi polykání
• Kontinuita mandibuly
  • přenášení žvýkacích sil
  • Ztráta okluze brání rozmělnění sousta
  • Mrtvý prostor - retence potravy, infekce, foetor ex ore, ztížená hygiena

Žvýkací a mimické svaly

• M. orbicularis oris, m. buccinator - retní uzávěr
• Žvýkací svaly, m. buccinator - rozmělnění potravy

Oronasální, oroantrální komunikace

Orostoma

• Nádorová infiltraxe
• Poresekční defekty bez rekonstrukce
• Osteoradionekróza
• Zcela znemožňuje perorální příjem potravy
• >1/2 jazyka - aspirace u 75% pacientů
• <1/2 jazyka - aspirace u 22%

                             >>(Smith et all. 2008, Zuydam 2000)

• Resekce kořene jazyka --> narušení orální i faryngeální fáze => aspirace

                            >>(Vanikantan 2009, Miltal 2003)

Faryngeální fáze

• Cíl: posunout bolus do trávicího traktu, ochránit dýchací cesty
  • Je reflexní, trvá 1 s
  • Velofaryngeální uzávěr - měkké patro uzavře nosohltan
  • Elevace laryngu - kontrakce suprahyoidních svalů
  • Uzávěr laryngu - addukce hlasivkových vazů, vestibulárních řas, elevace epiglotis
  • Apnea ve výdechové fázi
  • Kontrakce m.constrictor pharyngis
  • Relaxace horního jícnového svěrače -->podtlak v horním jícnu
  • IX, S senzitivní i motorická inervace

Patologie faryngeální fáze

• ORL výkony
• Svaly spodiny dutiny ústní
• Kořen jazyka
• Tracheostomie

Chirurgie

• Rizikové výkony
  • Resekce jazyka
    • (Smith et al. 2008, Zuycam 2000, Manikantan 2009, Mittal 2003)
  • Resekce mandibuly bez rekonstrukce
    • (Becker et al. 2011)
  • Resekce m. mylohyoideus a geniohyoideus
    • (Support care centre 2011, Mittal 2003)
• Méně rizikové výkony:
  • Resekce alveorálního výběžku mandibuly
  • Resekce mandibuly s rekonstrukcí
  • Resekce horní čelisti s rekonstrukcí
    • (Manikantan 2209)

Radioterapie

• Výrazně poškozuje funkci
• Poruchy polykání se s časem spontánně nezlepšují

                           (Mittal 2003, Nguyen 2004, Salama 2008, Pauloski 1998)

Časné postižení

mukositis, edém, bolest, hyposalivace, infekce, ztráta chuti

         PO CHT

PO RT

Pozdní následky

fibrósa

snížená elevace laryngu a pohyblivost kořene jazyka

patologie uzávěru hlasivek

xerostomie

osteoradionekrósa

Možnosti ovlivnění dysfagie

• Kontinuální logopedická rehabilitace zahájená ještě před léčbou nádoru
• rekonstrukce
• Včasná léčba osteoradionekrózy

Rekonstrukce mandibuly

Léčba osteoradionekrózy

Závěr

• Onkologický pacient je ohrožen dysfagií
• Zachování orgánu neznamená zachování funkce
• U větších resekcí je primární rekonstrukce nezbytná k zachování kvality života
• Kašlací reflex je často narušen, pacient je ohrožen tichou aspirací
• Spolupráce s logopedem je nutností