Karcinom prsu - nemoc mnoha tváří: Kasuistiky jaterního metastatického postižení

ÚVOD

Karcinom prsu je častou malignitou, jejíž výskyt v poslední době stoupá i u mladých žen. Metastatické postižení v okamžiku diagnosy bývá i přes jednoznačný pokrok ve screeningu častější, než bychom si přáli. Postižení jater tvoří ve spektru metastáz menšinu a jedná se zpravidla o vícečetný proces. Za poslední 2 roky jsme na našem pracovišti zaznamenali 3 případy metastatického postižení solitárního, tedy potenciálně kurabilního chirurgicky. Tyto kasuistiky zde prezentujeme.

Casus 1:

Pacientka narozená r. 1942, v listopadu 2006 absolvovala rutinní screeningovou mammografii s nálezem 5 mm ložiska levého prsu. Ložisko bylo bioptováno s nálezem infiltrujícího duktálního karcinomu. Pacientka prošla mammárním onkotýmem, kde byla naplánována parciální mastektomie a sentinelová lymfadenektomie. Při stagingovém vyšetření bylo diagnostikováno asymptomatické jaterní ložisko centrálně uložené, o průměru 6 cm. CT charakteristiky ložiska svědčily pro jeho metastatický původ. Vzhledem k velikosti ložiska v prsu a ložiska v játrech se metastáza karcinomu prsu jevila jako nepravděpodobná, bylo pomýšleno spíše na GIT původ. Koloskopie, gastroskopie a ERCP byly onkologicky negativní, proto bylo v prosinci 2006 provedena echo cílená biopsie jaterního ložiska s výsledkem karcinomu solidně trabekulární až tubulární stavby. Hormonální receptory vykazovaly 50% pozitivitu, tj. metastáza Ca prsu byla na základě biopsie hodnocena jako velmi pravděpodobná. Vzhledem k centrálnímu uložení ložiska, kdy již v době stanovení diagnózy byly přítomny známky obturace levostranných nitrojaterních žlučovodů, a vzdálenost k pravému d. hepaticus byla 5 mm, byl proces hodnocen jako chirurgicky neřešitelný. V lednu až září 2007 absolvovala pacientka 6 serií taxanů. Nález po chemoterapii byl stacionární. Od září 2007 do července 2008 absolvuje pacientka hormonální terapii Faslodexem a Arimidexem, v kombinaci se stentáží žlučovodů a ATB přeléčováním atak cholangoitid. Přes léčbu dochází k mírné progresi ložiska.

Casus 2:

Pacientka narozená r. 1943, v roce 1999 absolvovala pravostrannou mastektomii s disekcí axilly pro karcinom, histologicky se jednalo o infiltrující duktální karcinom s komedonovými rysy, ER 44%, PR 60%, klasifikace p(T2 N0 M0) Po operaci byla provedena adjuvance 6 seriemi FAC a poté do roku 2004 dlouhodobě hormonální léčba tamoxifenem. V listopadu 2007 byl u pacientky pro pobolívání v pravém podžebří proveden ultrazvuk břicha s nálezem ložiska v levém laloku jaterním. CT charakteristiky ložiska svědčily pro jeho metastatický původ. Endoskopie žaludku a colon, PET-CT a MRI mozku byly onkologicky negativní, pacientka byla indikována k chirurgické léčbě jater.

19.3.2008 byla provedena laparotomie s nálezem očekávaného ložiska v levém laloku jaterním, bohužel dalších neočekávaných mnohočetných drobných subserósních ložisek jater, metastatického ložiska v lobus caudatus a metastaticky postižené uzliny v hilu jaterním. Proces byl hodnocen jako chirurgicky neřešitelný.

Od března do července absolvovala pacientka 4 serie Taxotere, zobrazitelné ložisko je při léčbě stacionární.

Casus 3:

Pacientka ročník 1971, matka 3 dětí, byla od roku 2001 sledována pro solitární jaterní ložisko centrálně uložené, s RTG atributy hemagiomu. Od prosince r. 2006 byla pacientkou palpována bulka v levém prsu. V lednu 2007 byl pro tlaky v pravém podžebří proveden UZ břicha s nálezem dříve nepopsaného jaterního ložiska v 7. segmentu, průměru 4 cm, suspektního z malignity. Tuto suspekci potvrdilo následně CT a MRI jater. Při onkologickém přešetřování pacientky byla provedena mammografie a UZ prsů, kde bylo prokázáno ložisko v HZK vlevo, velikosti do 2 cm, s atributy malignity a 2 zvětšené axilární uzliny. RTG hrudníku a scintigrafie skeletu byly negativní. Vzhledem k věku pacientky a nutnosti přesného stagingu malignity byla provedena 22. 5. 2007 UZ cílená biopsie jaterního ložiska. Histologické vyšetření prokázalo karcinom solidně trabekulární stavby bez hlenotvorby. Následně provedená biopsie ložiska prsu prokázala infiltrující duktální karcinom. Diagnostický závěr: Infiltrující duktální karcinom levého prsu klasifikace T2 N1 M1hep, průkaz pouze jedné synchronní jaterní metastázy. Po konzultaci se skupinou EVA 35 byla pacientka indikována primárně k chemoterapii 6 sériemi FAC + blokádě estrogenní aktivity Zoladexem, následně plánován chirurgický výkon s výhledem aplikace taxanů a Herceptinu. Po 6 sériich FAC došlo k regresi tumoru prsu na 10 mm největšího průměru, jako vedlejší nález 5. 10. 2007 popsán hypoechogenní tumor průměru 5 mm v basi HZK vlevo, imponující jako fibroadenom. Jaterní ložisko dle kontrolního CT zregredovalo z 4 cm na 13 mm v průměru.

10. 10. 2007 byla provedena levostranná parciální mastektomie s exstirpací nově diagnostikovaného tumorku a sentinelová lymfadenektomie s výhledem kompletní disekce axilly po absolvování druhé řady chemoterapie. Dále bylo plánováno stagingové přešetření pacientky a zvažováno radikální odstranění reziduálního jaterního ložiska.

Histologickým vyšetřením resekátu prsu byl potvrzen infiltrující duktální karcinom průměru 10 mm. Překvapením byl histologický nález u vedlejšího benigně imponujícího ložiska, v němž byly prokázány struktury nediferencovaného infiltrujícího karcinomu. Nález byl interpretován jako ložisko malignity, perzistující při chemoterapii, sonograficky diagnostikované až po snížení echogenity žlázy vyvolané regresí parenchymu prsu po estrogenní blokádě.

Vzhledem ke skutečnosti nediferencované malignity perzistující při agresivním chemoterapeutickém režimu byla pacientka bezprostředně po operaci indikována k chemoterapii druhé řady, tj. 6 sérií taxanů. Poté byla pacientka indikována k chirurgické léčbě metastatického postižení. 5.12.2007 byla provedena laparotomie, peroperační echo jater, které ve shodě s předchozím MRI prokázalo solitární ložisko v 7. segmentu jaterním. Hemangiom diagnostikovaný v předchorobí prokázán nebyl. Byla provedena resekce metastatického ložiska v rozsahu přibližně poloviny 7. segmentu. Histologické vyšetření prokázalo infiltrující duktální karcinom. Pooperační průběh byl zcela bez komplikací, pacientka dimitována 7. pooperační den. 9.4.2008 byla dokončena chirurgická léčba provedením radikální mastektomie vzhledem k výskytu nediferencovaného postchemoterapeutického rezidua při resekčním okraji. Histologické vyšetření resekátu prokázalo v prsu granulom průměru 0.5 cm, s několika čepy duktálního karcinomu. V disekátu axilly bylo vyšetřeno 22 uzlin, všechny onkologicky negativní.

ZÁVĚR

Kasuistiky demonstrují na příkladu naprosto odlišných průběhů jedné nozologické jednotky mnohdy až neskutečnou pestrost medicíny. Potvrzuje se, že definitivní stanovení resekability metastáz stanoví až chirurgická explorace. Trend v úspěchu kurativy, záměrně v kasuistikách, prezentovaný jako vzestupný, dává naději, že v případě uplatnění komplexních diagnosticko-léčebných postupů se i v léčbě pokročilého karcinomu prsu blýská na lepší časy. V oblasti onkochirurgie demonstruje poslední kasuistika nový trend, totiž operativní eliminaci postchemoterapeutických reziduí a tím potenciální kurabilitu malignity původně klasifikované jako generalizovaná a tudíž chirurgicky neléčitelná.